Aanvraag Levensverzekering
Aanvraag Levensverzekering
Risicoverzekering, Garantieverzekering, Beleggingsverzekering, Spaarhypotheek, Beleggingshypotheek, Hybride Hypotheek Polisnummer
Fortis ASR Levensverzekering N.V.
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx
Telefoon (000) 000 00 00
Verzekeringnemer | Fax (000) 000 00 00 | |||
Voorletters en naam | ||||
Geboortedatum | - - man | vrouw | ||
Adres | ||||
Postcode + Woonplaats | - | |||
BSN/Sofi-nummer | ||||
Nationaliteit |
Voor zover de gegevens uit de bijgeleverde levenofferte blijken, hoeft u ze niet in te vullen. De aanvraag wel ondertekenen. Is een offerte bijgevoegd? nee ja
Verzekerde
Verzekerde 1
De te verzekeren persoon alleen invullen als dit niet de verzekeringnemer is Voorletters en naam
Is verzekerde 1 de verzekeringnemer? nee ja Zo ja, de gegevens alleen invullen voor zover ze niet bij de verzekeringnemer staan Geboortedatum - - man vrouw
Adres
Relatie met verzekeringnemer Beroep
Xxxx van de werkzaamheden:
Verricht de verzekerde handenarbeid? nee ja Zo ja, waaruit bestaat de handenarbeid?
Verzekerde 2 Voorletters en naam
Geboortedatum - - man vrouw Xxxxx
Relatie met verzekeringnemer Beroep
Xxxx van de werkzaamheden
Verricht de verzekerde handenarbeid? nee ja Zo ja, waaruit bestaat de handenarbeid?
Medeverzekerde Xxxx gelijk aan verzekerde 1 of 2 Voorletters en naam | nee | ja | |||
Geboortedatum | - | - man | vrouw | ||
Relatie met verzekeringnemer | |||||
Beroep | |||||
Xxxx van de werkzaamheden |
Verricht de medeverzekerde handenarbeid? nee ja Zo ja, waaruit bestaat de handenarbeid?
Verzorgersclausule Niet gelijk aan verzekerde 1 of 2 Voorletters en naam verzorger | nee | ja | |||
Geboortedatum | - | - man | vrouw | ||
Relatie met verzekeringnemer | |||||
Beroep | |||||
Xxxx van de werkzaamheden |
55300 (10-05)
Verricht de verzorger handenarbeid? nee ja Zo ja, waaruit bestaat de handenarbeid?
Verzekeringsvorm
Risicoverzekering
Garantieverzekering winstplus verzekerd kapitaal € winsttransmissie (fondskeuze invullen, maximaal 1 fonds) sterdekking
Spaarhypotheek verzekerd kapitaal €
rentepercentage %
renteherzieningsdatum - -
Hybride hypotheekverzekering voorbeeldkapitaal Hypotheekrente rekening 1 rentepercentage % voorbeeldkapitaal beleggingsfondsen € voorbeeldpercentage %
renteherzieningsdatum - -
Beleggingsverzekering (fondskeuze invullen) met vaste einddatum
met flexibele einddatum (open einddatum; indien fiscaal toegestaan)
Ingangsdatum
Ingangsdatum is de passeerdatum looptijd jaar
Vaste ingangsdatum ingangsdatum - - einddatum - -
Bij overlijden
Heeft u de laatste drie jaar verzekeringen gesloten Bij een verzekerd bedrag vanaf € 160.001 of aangevraagd waardoor het totaal overlijdens- dient er een keuring plaats te vinden. kapitaal voor een verzekerde of verzorger
€ 160.001 of meer bedraagt? nee ja
Verzekeringsvorm bij overlijden | verzekerde 1 | verzekerde 2 | ||
vorm is gelijk als bij verzekerde 1 | ||||
Geen uitkering bij overlijden (Z) | kapitaal mag verschillen | |||
Restitutie waarde verzekering (C)** | ||||
Restitutie betaalde premie (E)** | ||||
Restitutie betaalde premie met stijging (F)** | ||||
Kapitaal gelijkblijvend (G) | kapitaal | € | € | |
einddatum | - | - - - | ||
Aanvullend kapitaal | kapitaal | € | € | |
einddatum | - | - - - | ||
Kapitaal lineair dalend (P) | beginkapitaal | € | € | |
eindkapitaal | € | € | ||
Kapitaal annuitair dalend (T) | beginkapitaal | € | € | |
eindkapitaal | € | € | ||
percentage | % | |||
Kapitaal lineair stijgend (Q) | beginkapitaal | € | € | |
eindkapitaal | € | € |
Eenjarig *** inclusief waarde van de beleggingsrekening exclusief waarde van de beleggingsrekening
beoogd kapitaal € €
einddatum - - - -
verdeling waarde
beleggingsrekening % %
Rente op leven tweede verzekerde (N)* ** rente per jaar € gelijkblijvend
stijgend vanaf ingangsdatum verzekering
Tijdelijke rente op leven* ** rente per jaar € stijgend vanaf ingangsdatum rente
tweede verzekerde (A) tot uiterlijk - - stijgingspercentage , %
Rente op leven kind (W)* **
Voorletters + naam kind geboortedatum geslacht rente per jaar eindleeftijd
- | M | V | € | jaar | |||
- | M | V | € | jaar | |||
- | M | V | € | jaar | |||
- | M | V | € | jaar | |||
€ |
-
-
-
-
Medeverzekerde, kapitaal gelijkblijvend (M) kapitaal
* Niet voor Spaarhypotheek, Hybride hypotheek
** Niet voor Beleggingshypotheek
Volgens standaardregeling Afwijkend van de standaardregeling | WTV-datum | - - WTV-percentage voor WTV-percentage na | % % | |||||
Fondskeuze | ||||||||
Fortis ASR Liquiditeitenfonds* | % | |||||||
Fortis ASR Obligatiefonds* | % | |||||||
Fortis ASR Europa Vastgoedfonds | % | |||||||
Fortis ASR Aandelenfonds | % | |||||||
Fortis ASR Mixfonds | % | |||||||
Fortis ASR Solide Mixfonds* ** | % | |||||||
Fortis ASR Nederlandfonds | % | |||||||
Fortis ASR Europafonds | % | |||||||
Fortis ASR Aziëfonds | % | |||||||
Fortis ASR Amerikafonds | % | |||||||
Fortis OBAM | % | |||||||
* voor winsttransmissie is dit fonds niet mogelijk ** voor Hybride Hypotheek is dit fonds niet mogelijk |
*** Uitsluitend voor Beleggingshypotheek WTV-dekking
Risicomanager nee ja (deelname aan de Risicomanager is alleen mogelijk bij de Beleggingsverzekering en is altijd voor 100%. Vergeet niet de profielpeiler én de twee onderstaande vragen in te vullen)
Volgens de profielpeiler is uw beleggingsprofiel voor
deze Beleggingsverzekering voorzichtig defensief neutraal ambitieus offensief
U kiest voor profielfonds Fortis ASR Mix Voorzichtig Fortis ASR Mix Defensief Fortis ASR Mix Neutraal Fortis ASR Mix Ambitieus Fortis ASR Mix Offensief
Let op! Het is niet toegestaan een offensiever fonds te kiezen dan het beleggingsprofiel aangeeft
Premie
Periodieke premie € hoog/laag, hoge premie exclusief de lage premie*
Maand jaar 1 €
Kwartaal jaar 2 €
Halfjaar jaar 3 €
Jaar jaar 4 €
jaar 5 €
Einddatum premiebetaling - -
* Voor betaling van de eerste premie (inclusief hoge storting) ontvangt u van ons een schriftelijk verzoek tot betaling.
Koopsom
Koopsom* €
Koopsom is afkomstig van verzekering met een lijfrenteclausule omzetting stakingswinst afvloeiingsregeling verzekering met pensioenclausule omzetting fiscale oudedagsreserve onderhoudsvoorziening afstorten pensioenreserve
* Overmaken op bankrekening 00.00.00.000 t.n.v. Fortis ASR Betalingscentrum B.V. onder vermelding van 683183 Het contract wordt opgemaakt na ontvangst van de koopsom; deze is afkomstig van (post)bankrekening
Voortzetting
Deze aanvraag dient ter omzetting van de
verzekering(en) met polisnummer(s)* datum laatst betaalde premie 1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
* De polis van de om te zetten verzekering meezenden
Vrijstelling premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid
Verzekerde 1 3 klassen 7 klassen, (m.u.v. Box I/III-splitsing en Spaarhypotheek). Verzekerde 2
Verzorger
Betaling
* Niet aan te verpanden polissen
aan de adviseur* aan Fortis ASR
per machtiging automatische afschrijving van rekening ** depotstorting (vanaf tweede premie) (apart depotstorting aavragen)
per acceptgiro (niet mogelijk bij maandbetaling) vanaf tweede premie uit het beleggingsdepot periodieke overboeking (alleen spaarloon)
** De machtiging wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag
Begunstiging
Onderstaande begunstiging geldt en in Indien andere dan de hiernaast genoemde personen worden aangewezen, dan tevens opgeven de naam, die volgorde, tenzij hiernaast een andere voornamen (1e voluit), en de geboortedatum.
begunstiging is aangegeven. Begunstiging volledig invullen.
Verzekering op één leven Bij in leven zijn van de verzekerde aan Na overlijden van de verzekerde aan
1. Verzekeringnemer 1 1
2. Diens weduwe/weduwnaar/achter- 2 2
gebleven partij bij een geregistreerd partnerschap
3. Verzekerde 3 3
4. Diens weduwe/weduwnaar/achter- 4 4
gebleven partij bij een geregistreerd partnerschap
5. Erfgenamen verzekerde 5 5
Hypotheek
De rechten uit deze verzekering worden verpand aan Geldgever
Adres Kantoor
Postcode/woonplaats - -
Hypotheeknummer (indien bekend)
Kapitaalverzekering eigen woning
Deze verzekering is bedoeld als “kapitaalverzekering eigen woning”.
Deze verzekering wordt voor zowel bij de uitkering op de einddatum als bij overlijden opgemaakt als Kapitaalverzekering eigen woning binnen één overeenkomst.
opgemaakt in twee verzekeringen, waarvan één met de uitkering bij leven in box 1 en de ander met de uitkering bij overlijden in box 3. Zie premiespecificatie op berekeningsvel.
Fiscaal
Onderhoudsvoorziening Werknemersspaarregeling Kenmerk
Ja, bij leven en overlijden Spaarloonregeling De verzekering voorzien van het kenmerk: OR-belastingclaimverzekering
OR-dekkingsverzekering
Splitsing
Splitsing van de uitkering bij overlijden
Successiesplitsing* ja nee
Splitsing van de uitkering bij leven ja nee Verzekeringnemer 1 %
Verzekeringnemer 2 %
Verzekeringnemer 2 Voorletters en naam
Geboortedatum - - man vrouw BSN/Sofi-nummer
Relatie met verzekerde Nationaliteit
* Successiesplitsing is mogelijk ter vermijding van successierecht, of het voorkomen van vermindering van de vrijstelling van het successierecht. Splitsing heeft alleen het gewenste resultaat als het huwelijksgoederen regime of het samenlevingscontract een dergelijke splitsing niet ongedaan maakt.
Identificatie
Getoetst | Paraaf |
WID MOT |
Indien identificatie van de verzekeringnemer verplicht is, is deze door de adviseur vastgesteld aan de hand van:
geldig paspoort nummer
geldige gemeentelijke identiteitskaart afgegeven te
geldig Nederlands rijbewijs datum - -
Ondertekening aanvraag
Als u de aanvraag ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld en de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen.
Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde levenofferte blijkt, hoeft u ze niet in de aanvraag in te vullen. Eventueel afwijkende gegevens wel in de aanvraag vermelden. De aanvraag en de offerte moeten voor akkoord ondertekend worden.
De verzekeringnemer verklaart voor de aan te vragen garantieverzekering, beleggingsverzekering of hybride hypotheek een offerte met financiële bijsluiter ontvangen te heb- ben. Ondergetekende verklaard ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn. De voorwaarden liggen ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis toegezonden.
Indien twee verzekeringnemers deze verzekering aanvragen gaan de verzekeringnemers ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie wordt geïncasseerd bij de in deze aanvraag genoemde verzekeringnemer (verzekeringnemer 1). De tweede verzekeringnemer (verzekeringnemer 2) verzoekt de verzekeraar zich voor het incasso van de door hem verschuldigde premie te richten tot de verzekeringnemer. De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Tevens gaan beide verzekeringnemers ermee akkoord dat alle correspondentie door de verzekeraar wordt gericht aan de verzekeringnemer.
Bijlagen:
Offerte (de gegevens uit de meegezonden levenofferte worden geacht onderdeel te zijn van deze aanvraag) Gezondheidsverklaring
Pensioentoezegging
Afwijkend tarief (dan berekeningsvel meezenden)
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 1
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 2
Let op: Indien van toepassing, óók de gezondheidsverklaring ondertekenen!
Verzekeringadviseur
Fortis ASR relatienummer
Een keuring is geregeld nee ja
Door ondertekening van deze aanvraag verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd.
Handtekening verzekeringsadviseur
Toelichting aanvraag
Financiële bijsluiter
Wanneer u een complex financieel product koopt, ontvangt u daarbij een financiële bijsluiter. Hierin kunt u lezen wat de belangrijkste kenmerken van het product zijn. Daarnaast geeft de financiële bijsluiter informatie over de kosten, rendementen en risico’s van het product.
U ontvangt een financiële bijsluiter bij beleggingsverzekeringen en levensverzekeringen met winstdeling.
U ontvangt geen financiële bijsluiter bij levenslange levensverzekeringen bij overlijden, risicoverzekeringen en spaarhypotheken.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.
Indien u geen prijs stelt op informatie over onze producten en diensten, kunt u dit kosteloos schriftelijk melden.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing.
Een consumentbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij uw verzekeraar. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzeke- raars, telefoonnummer (070) 3338777, of via internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Andere verzekeringen met overlijdensrisico
Op het aanvraagformulier moet u aangeven of u:
- De afgelopen drie jaar op het leven van een verzekerde of verzorger al een overlijdensrisicoverzekering heeft afgesloten of verhoogd;
- Ook bij een andere verzekeraar een levensverzekering met overlijdensrisico heeft aangevraagd.
Wanneer het verzekerd bedrag van de verzekering die u nu aanvraagt, samen met een in de afgelopen drie jaar gesloten verzekering, boven een grensbedrag uitkomt, kan een nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde nodig zijn.
In de toelichting op de gezondheidsverklaring kunt u lezen welk bedrag hiervoor geldt en wat een nader medisch onderzoek inhoudt.
Verzorgersclausule
De verzorgersclausule houdt in dat wanneer de verzorger voor de einddatum van de verzekering overlijdt, er geen premie meer verschuldigd is. De resterende premiebetaling komt voor rekening van de verzekeraar. De verzorgingsclausule is alleen mogelijk bij bepaalde relaties: partners ouder/kind en grootouder/kleinkind. Vul in dit geval altijd de persoonsgegevens van de verzorger in op de aanvraag. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringsnemer(s) én de premie wordt betaald vanaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte, dan dient ook de premiebetaler zich te legitimeren.
Identificatie
Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren als:
- De jaarpremie hoger is dan € 1.134; of
- De koopsom hoger is dan € 2.269; en
- De premie of koopsom contant wordt betaald; of
- De premie of koopsom betaald wordt vanaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte.
Dat zijn landen van de Europese Unie plus IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.
BSN/Sofi-nummer
De verzekeraar is wettelijk verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij hem afgesloten levensverzekeringen.
De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het sofi-nummer van de verzekeringnemer.
U bent daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering uw sofi-nummer op te geven. Als er twee verzekeringnemers zijn, moet u beiden uw sofi-num- mer opgeven.
Wanneer de begunstiging echter is aanvaard, informeert de verzekeraar de Belastingdienst aan de hand van naam, geboortedatum en sofi-nummer van de begunstigde. Vermeld in dit geval ook het sofi-nummer van de begunstigde.
Welke gegevens de verzekeraar moet doorgeven, hangt af van het soort verzekering en van het feit of de verzekering voor de inkomstenbelastingheffing in box 1 of box 3 is geplaatst. Als u wilt weten welke informatie de verzekeraar doorgeeft en wanneer dat gebeurt, kunt u contact met de verzekeraar opnemen.
In 2006 wordt het sofi-nummer vervangen door het Burger Service Nummer (BSN).
Herroeping
U kunt de verzekering binnen 14 dagen na totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. Een eventueel koersrisico komt wel voor uw rekening.
Winstdeling
Bij een levensverzekering met winstdeling ontvangt u een deel van de winst van de verzekeraar. De totale uitkering bestaat uit een gegarandeerd en een niet-gegarandeerd kapitaal.
Beleggingsverzekering
Bij een levensverzekering met een beleggingselement wordt (een deel van) de premie belegd. U kunt daarbij kiezen voor (een combinatie van) aandelen, obligaties, deposito’s, vastgoed of andere beleggingsvormen.
Wanneer u kiest voor een beleggingsverzekering loopt u een financieel risico. Meer informatie hierover vindt u in de financiële bijsluiter die u bij uw beleggingsverzekering ontvangt.
Klachtenprocedure
Bent u het niet eens met de beslissing van de verzekeraar of heeft u een klacht over uw assurantieadviseur, meld uw klacht dan eerst bij het klachtenbureau van de verzeke- raar of uw assurantieadviseur.
Als u niet tevreden bent over de afhandeling van uw klacht, kunt u zich wenden tot:
Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Verpanding
U mag de rechten en vorderingen uit de aangevraagde levensverzekering verpanden. Zo kunt u de verzekering gebruiken als onderpand van een hypothecaire lening, waarbij de uitkering van de verzekering wordt gebruikt om de hypotheek af te lossen.
Het is niet mogelijk een lijfrente of arbeidsongeschiktheidsdekking te verpanden.
Begunstiging
De begunstigde ontvangt de uitkering uit hoofde van de verzekering.
Als er meer dan één begunstigde wordt opgegeven, maakt de verzekeraar de uitkering over aan de begunstigde die als eerste is vermeld. Is deze niet meer in leven, dan gaat de uitkering naar de tweede begunstigde, enzovoort.
Wilt u afwijken van deze volgorde? Vul dan een andere volgorde of andere begunstigden in op het aanvraagformulier. Het is mogelijk om tijdens de looptijd van de verzekering de (volgorde van de) begunstiging te veranderen.
Neem daarvoor contact op met de verzekeraar of met uw assurantieadviseur.
Gezondheidsverklaring
De gezondheidsverklaring wordt ingevuld door de (kandidaat-) verzekerde. Xxxx de toelichting op de gezondheidsverklaring zorgvuldig en helemaal. Is iets u niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeringsadviseur of verzekeraar.
Soms kunt u volstaan met beantwoording van de verkorte gezondheidsverklaring. Voor zover u alle vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met nee heeft beantwoord, is beantwoording van de gezondheidsvragen verder niet nodig. Ga dan verder met de ondertekening van de gezondheidsverklaring. Indien vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid moet worden meeverzekerd kan de verkorte gezondheidsverklaring niet worden gebruikt.
Verkorte gezondheidsverklaring
Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en onder welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd.
Xxxx ook de toelichting op de gezondheidsverklaring op de achterzijde. Het is belangrijk deze goed te lezen voordat u de vragen beantwoordt. Met nadruk wijzen wij u erop dat door de (kandidaat-) verzekerde(n) alle vragen volledig moeten worden beantwoord. Ook bij een eerdere gelegenheid verstrekte informatie moet weer opnieuw worden vermeld.
Soms kunt u volstaan met beantwoording van de verkorte gezondheidsverklaring.
Voor zover u alle vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met nee heeft beantwoord, is beantwoording van de gezondheidsvragen verder niet nodig. Ga dan verder met de ondertekening van de gezondheidsverklaring.
Indien vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid moet worden meeverzekerd kan de verkorte gezondheidsverklaring niet worden gebruikt.
Noteer uw lengte in centimeters, uw gewicht in kg en bepaal het verschil.
verzekerde 1 verzekerde 2
medeverzekerde verzorger
Is dit verschil kleiner dan 85? ja nee ja nee (xx centimeters minus xx kilogram is minder dan 85)
Heeft u thans bestaande klachten of heeft u ooit geleden aan klachten betreffende suikerziekte, een kwaadaardige aandoening, een psychische aandoening, toevallen, hoge bloeddruk, ziekte aan
hart- en bloedvaten of enige andere aandoening? ja nee ja nee
Heeft u ooit een specialist geraadpleegd en/of staat u
onder controle van een arts? ja nee ja nee
Gebruikt u medicijnen? ja nee ja nee Heeft u aids of zijn in uw bloed HIV-antistoffen
aangetoond? ja nee ja nee
Zodra één of meer van de tot nu toe gestelde vragen van de verkorte gezondheidsverklaring met ja beantwoord moest worden dan beoordelen wij het overlijdensrisico aan de hand van de antwoorden op de gezondheidsvragen van de gezondheidsverklaring hierna.
Gezondheidsverklaring
verzekerde 1 verzekerde 2
medeverzekerde verzorger
1 a Wat is uw lengte en gewicht? cm kg cm kg
b Rookt u of heeft u gerookt? ja nee ja nee
Zo ja Vanaf welke leeftijd jaar jaar
Tot wanneer? - - - -
Wat rookt(e) u?
Hoeveel rookt(e) u per dag?
c | Drinkt u alcoholische dranken? | ja | nee | ja | nee | ||||
Zo ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? | glazen |
Welke drank(en)?
d Gebruikt u drugs? Zo ja Xxxxx | ja | nee | ja | nee | |
e Xxxx u door een maatschappij ooit geweigerd voor een verzekering op uw leven of onder bezwarende voorwaarden geaccepteerd? | ja | nee | ja | nee | |
f Xxxx u voornemens zich buitenlands te begeven of te vestigen? Zo ja Waarheen en voor hoe lang? | ja | nee | ja | nee | |
g Bent u reeds bij Fortis ASR Leven / Fortis ASR Beleggingsconsortium verzekerd? Zo ja Onder welk(e) nummer(s)? | ja | nee | ja | nee | |
2 a Heeft u een ziekte, kwaal of gebrek? Zo ja Welke? | ja | nee | ja | nee | |
b Xxxx u als gevolg van de aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Zo ja Wanneer bent u afgekeurd | ja | nee | ja | nee |
Om welke reden? Door welke instantie?
c Heeft u ooit geleden aan duizelingen, toevallen, flauwten, hoofdpijnen, overspannenheid, hoge bloeddruk, ziekte van hart- en bloedvaten? Een andere aandoening? | ja | nee | ja | nee | |
Zo ja dan s.v.p. aard, tijdstip en duur toelichten. | |||||
d Heeft u ooit een specialist of de afgelopen drie jaar een huisarts geraadpleegd? Zo ja Waarvoor | ja | nee | ja | nee |
Wanneer?
Heeft u nog klachten?
e Gebruikt u medicijnen? ja nee ja nee Zo ja Xxxxx?
Waarom? Hoeveel?
f Bent u wel eens geopereerd? ja nee ja nee Zo ja Wanneer?
Waarvoor?
g Staat u nog onder controle? ja nee ja nee
3 Is uw bloed wel eens onderzocht op bloed- ziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte
(bv. cholesterol), geelzucht (hepatitis)? ja nee ja nee Zo ja, Wanneer?
Waarop?
Met welk resultaat?
4 a Heeft u aids? | ja | nee | ja | nee | |
b Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? | ja | nee | ja | nee | |
c Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Zo ja Wanneer? | ja | nee | ja | nee | |
In welk land? | |||||
d. Heeft u de afgelopen vijf jaar intraveneus drugs gebruikt? | ja | nee | ja | nee | |
Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal gebruikt? | ja | nee | ja | nee | |
e. Bent u de afgelopen vijf jaar behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening? | ja | nee | ja | nee |
Arbeidsongeschiktheid (Alleen invullen indien recht op premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid wordt aangevraagd)
5 a. Wat is uw beroep?
Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? loondienst zelfstandige loondienst zelfstandige Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?
Hoeveel uren daarvan bestaan uit: Handenarbeid?
Reizen naar buitenland?
b. Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u door ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren
(hier vallen ook klachten onder). ja nee ja nee Zo ja Xxxxx teken kunt u niet uitvoeren?
Sinds wanneer?
Is dit nog het geval? ja nee ja nee
c. Bent u om medische redenen wel eens van
beroep veranderd? ja nee ja nee Zo ja, waaruit bestond deze verandering?
d. Bent u door een aandoening geheel of gedeeltelijk
arbeidsongeschikt (geweest)? ja nee ja nee Zo ja, Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk)
arbeidsongeschikt?
Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt?
Hoe lang?
e. Lijdt of leed u aan rugklachten, spit, ischias, | ||||
zenuwontsteking, huidaandoeningen, allergie? | ||||
Een andere aandoening? | ja | nee | ja | nee |
Zo ja, Welke |
Wanneer?
6 a. Heeft u een afwijking aan ogen of gehoor? | ja | nee | ja | nee | |
b. Draagt u contactlenzen/bril sterker dan -8? | ja | nee | ja | nee | |
Medische aftekening | |||||
Advies geneeskundig adviseur Verzekerde 1 | Verzekerde 2 | Medeverzekerde / verzorger | |||
Sterfte | Sterfte | Sterfte | |||
AO | AO | ||||
Beroepsklasse | Beroepsklasse |
Verklaring en ondertekening gezondheidsverklaring
Ondergetekende verklaart als de (kandidaat-) verzekerde het volgende.
– Bekend te zijn met de bij deze aanvraag behorende toelichting op de gezondheidsverklaring.
– Dat de antwoorden op bovenstaande vragen, toelichting en eventueel bijgevoegde bijlagen door de verzekerde zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld.
– Dat de verzekerde zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst.
– Dat de verzekerde geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met de aanvraag aangevraagde verzekering.
Plaats Datum Handtekening adviseur
Handtekening verzekeringnemer Een eventuele noodzakelijke keuring is geregeld met of zal worden geregeld met: eventueel mede als verzekerde 1 Arts Plaats
Handtekening verzekerde 1 Handtekening verzekerde 2 Handtekening medeverzekerde/verzorger
Machtiging
Indien vraag 1e met “ja” is beantwoord dan graag deze machtiging invullen. Met deze machtiging kan de geneeskundig adviseur indien nodig aanvullende gegevens opvragen bij de aangegeven behandelend arts. Het verstrekken van deze machtiging versnelt het afgeven van het advies van de geneeskundige adviseur aan Fortis ASR Levensverze- kering N.V. over het accepteren van de aangevraagde verzekering.
Voorletters en naam
Geboortedatum - -
Geeft hierbij toestemming aan zijn/haar behandelend arts de benodigde medische gegevens te verstrekken aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR Levensverzekering N.V. Deze machtiging geldt uitsluitend voor acceptatie van deze aanvraag.
Naam van de huisarts Adres Postcode/woonplaats
Naam van de specialist Adres Postcode/woonplaats
Plaats Datum Handtekening 1e verzekerde
Plaats Datum Handtekening 2e verzekerde
Plaats Datum Handtekening medeverzekerde/verzorger
Toelichting gezondheidsverklaring
Doel van de gezondheidsverklaring
Xxxx deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en onder welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Met nadruk wijzen wij u erop dat de door de (kandidaat-) verzekerde alle vragen volledige moeten worden beantwoord. Ook bij een eerdere gelegenheid verstrekte informatie moet weer opnieuw worden vermeld. Zodra een van de gestelde vragen met ‘ja’ is beantwoord dan beoordeelt de geneeskundig adviseur het overlijdensrisico ook aan de hand van de toelichting bij de betreffende vraag. Desgewenst kunt u deze gezondheidsverklaring separaat ter attentie van de geneeskundig adviseur zenden.
Meer informatie
Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens versterkt, zoals aanvul- lende informatie van uw behandelend arts. Misschien kan ook een aanvullend een medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.
Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering
Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraag- formulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van de verzekeraar geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw ge- zondheid, kan de geneeskundig adviseur de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.
Vragengrens
De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeidsongeschikt- heidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens.
De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering:
- € 160.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verze- keringen, en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten;
- € 32.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering;
- € 22.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering.
Medische gegevens vertrouwelijk
Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn ver- trouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
HIV-gedragscode
Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIVgedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
HIV-test
Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezond- heidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als u ‘ja’ heeft geantwoord bij een (of meer) van de betreffende laatste drie vragen op de gezondheidsverklaring.
Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u:
- Een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of
- Intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe.
Heeft u alle vragen over aids en HIV op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verze- kering op dit punt zonder problemen accepteren.
Erfelijke aandoeningen
In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie.
Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft:
- Als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard;
- Als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek.
Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij de vraag 1 e.
Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie
Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan de verzekeraar. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoe- stand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd.
Let op: de verzekeraar kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven.
Medisch advies
U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur xxxxx. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverkla- ring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens ver- zoeken de verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.
Meer informatie
Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie.
Boven vragengrens
Wie een verzekering met hogere bedragen, dus boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandeld arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren. Bij een verzekering boven de vragengrens bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te
verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u aan in de aparte bijlage bij de gezondheidsverklaring.
Machtiging
Raadpleging van een arts neemt over het algemeen twee à drie weken in beslag. De ervaring leert echter dat wanneer de kandidaat verzekerde bij een spoed eisende aan- vraag (zoals bijvoorbeeld bij het opzeggen van een verzekering elders of het passeren van een hypotheekakte) contact opneemt met de desbetreffende arts, de informatiever- strekking kan worden bespoedigd.
Profielpeiler - Beleggingsverzekering
Vragenlijst voor een levensverzekering met 100% belegging in de profielfondsen van de Risicomanager Deze vragenlijst uitsluitend invullen (door verzekeringnemer) indien wordt gekozen voor beleggen in de profielfondsen Deze vragenlijst wordt uitsluitend gebruikt bij aanvraag van een nieuwe verzekering.
Vragen voor het vaststellen van het beleggingsprofiel
De beleggingsverzekering is een combinatie van verzekeren en beleggen. De verschuldigde premie voor deze verzekering bestaat uit:
- risicopremie voor een uitkering bij overlijden en arbeidsongeschiktheid voor zover verzekerd
- vergoeding van kosten
- het voor belegging bestemde deel.
Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor belegging bestemde deel van de premie.
Om tot een keuze te kunnen komen voor een belegging die aansluit op uw wensen en persoonlijke doelstellingen heeft Fortis ASR de Profielpeiler ontwikkeld. Aan de hand van onderstaande vragen kunt u uw beleggingsprofiel bepalen. De meest defensieve score op onderstaande vragen is bepalend voor het vaststellen van uw beleggingsprofiel. Hoe werkt het? Bij elke vraag dient u rechts de score aan te kruisen. Na het invullen van alle vragen kijkt u naar de laagste score die u heeft ingevuld. Deze laagste score bepaalt uw beleggingsprofiel.
Let erop dat u alle vragen invult!
Met uw inleg kunt u beleggen in één van de Fortis ASR Mixfondsen van de Risicomanager. Op basis van uw beleggingsprofiel belegt u in een beleggingsfonds dat is afgestemd op uw doel, ervaring met rendement en risico en uw beleggingshorizon.
De antwoorden op deze vragen hebben uitsluitend tot doel uw beleggingsprofiel voor dit product vast te stellen.
Vraag 1
Hoeveel jaar wilt u met deze beleggingsverzekering 1a Korter dan 8 jaar (score 5) vermogen opbouwen? 1b 8 tot 10 jaar (score 5)
1c 10 tot 15 jaar (score 5)
1d Vanaf 15 jaar (score 5)
Score
1 2 3 4 5
Vraag 2
Xxxx u voor het betalen van de verschuldigde premie
een lening aangegaan? Let op! Beleggen met geleend 2a Ja (score 1) geld brengt extra risico met zich mee. 2b Nee (score 5)
Score
1 2 3 4 5
Vraag 3
Wilt u gedurende de looptijd regelmatig (elke maand / kwartaal) grote bedragen aan de waarde van de
verzekering onttrekken (grote bedragen zijn meer 3a Ja (score 3) dan 5% van de waarde van de verzekering)? 3b Nee (score 5)
Score
1 2 3 4 5
Vraag 4
Met deze beleggingsverzekering wilt u vermogen | 4a | Uw pensioen of lijfrente om eerder te stoppen met werken (score 5) |
opbouwen voor: | 4b | Een studievoorziening (score 5) |
4c | Het (geheel of gedeeltelijk) aflossen van uw hypotheek (score 5) | |
4d | Geen specifiek doel of een consumptieve besteding (boot wereldreis); u heeft geld en wilt gebruik maken | |
van de kansen op de beurs (score 5) |
1 2 3 4 5
Score
Vraag 5 | ||
Heeft u ervaring met opbouwen van vermogen via | 5a | Nee, ik heb nog nooit belegd (ga door naar vraag 7) (score 3) |
beleggen? Kies het antwoord dat het beste bij u past. | 5b 5c 5d | Enigszins, ik heb in het verleden wel eens belegd (score 4) Ja, ik beleg voornamelijk in beleggingsfondsen en/of obligaties (score 5) Ja, ik beleg zelf actief in aandelen en/of derivaten (score 5) |
1 | 2 | 3 | 4 5 | ||
Score | |||||
Vraag 6 | |||||
Hoelang heeft u ervaring met beleggen? | 6a 6b | Ik heb geen ervaring met beleggen, maar ben me wel bewust dat beleggen risico’s met zich meebrengt (score 2) Maximaal 1 jaar ervaring (score 3) | |||
6c 6d | Maximaal 4 jaar ervaring (score 4) Xxxxxx dan 4 jaar ervaring (score 5) 1 2 3 | 4 | 5 | ||
Score | |||||
Vraag 7 | |||||
Het vermogen dat ik met deze beleggingsverzekering ga opbouwen: Kies het antwoord dat het best bij u past. | 7a 7b 7c 7d | Heb ik per se nodig om aan mijn financiële verplichtingen te kunnen voldoen (score 3) Vormt een redelijk deel van mijn toekomstige vermogen (score 4) Vormt een klein deel van mijn toekomstige vermogen (score 5) Vormt een appeltje voor de dorst (score 5) | |||
1 | 2 | 3 | 4 5 |
Score
Vraag 8
Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Stel het zit u in het eerste jaar niet mee, want uw inleg daalt in waarde. Wat is de maximale waardedaling die u voor deze belegging in dit jaar acceptabel vindt?
Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor belegging bestemde deel van de premie.
Let op: beleggen gaat gepaard met koers- 8a Een daling is niet acceptabel (score 1) schommelingen. Fortis ASR kan derhalve niet 8b Maximaal 10% van de inleg (score 3) garanderen dat de genoemde waardedalingen niet 8c Maximaal 25% van de inleg (score 5) overschreden worden. 8d Meer dan 25% van de inleg (score 5)
Score
1 2 3 4 5
Vraag 9
Bij beleggen kunnen goede en slechte jaren elkaar afwisselen. Over een periode van ongeveer vijf jaar zit
het u niet mee, want de belegging daalt in waarde. | 9a | Ik vind een daling over vijf jaar op deze belegging niet acceptabel en wil over een periode van vijf jaar |
Wat is de maximale waardedaling die u voor deze | een positief rendement over de totale inleg behalen (score 2) | |
beleggingsverzekering voor een periode van vijf jaar | 9b | Ik wil over vijf jaar ten minste mijn inleg terug (score 3) |
acceptabel vindt. | 9c | Maximaal 10% van de inleg (score 4) |
Uw inleg is bij een beleggingsverzekering het voor | 9d | Maximaal 20% van de inleg (score 5) |
belegging bestemde deel van de premie. | 9e | Meer dan 20% van de inleg (score 5) |
Vraag 10 | ||
Als u uzelf als belegger zou typeren, welke van de | 10a | Voorzichtige belegger |
onderstaande typeringen past dan het best bij u? | Voor mij is het beperken van risico belangrijker dan het behalen van hoog rendement (score 1) | |
10b | Defensieve belegger | |
Ik wil mijn risico beperkt houden en neem genoegen met het rendement dat daarbij hoort (score 2) | ||
10c | Neutrale belegger | |
Ik wil een redelijk rendement behalen en ben me ervan bewust dat ik hierdoor een zekere mate van | ||
risico loop (score 3) | ||
10d | Ambitieuze belegger | |
Om de kans op een hoger rendement te vergroten, mag een aanzienlijk deel van mijn portefeuille | ||
risicovol belegd worden (score 4) | ||
10e | Offensieve belegger | |
Om een zeer hoog rendement te kunnen behalen, aanvaard ik een hoog risico (score 5) |
1 2 3 4 5
Score
Beleggingsprofiel
Meest defensieve score: Bijbehorend profiel:
1 Voorzichtig
2 Defensief
3 Neutraal
4 Ambitieus
5 Offensief
Vul uw beleggersprofiel in (kijk hiervoor naar de meest defensieve score die u heeft gegeven op bovenstaande vragen)
Ondertekening
Ondertekening vragenlijst
Als u de vragenlijst ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer