Overeenkomst hulpverlening 18+

Overeenkomst        hulpverlening        18+               

In deze overeenkomst leggen we de afspraken vast over betaling van jouw hulpverlening en over de levering van de hulpverlening van de Opvoedpoli/ Care Express. Voor het doel en de inhoud van de hulpverlening wordt verwezen naar je werkplan dat je gezamenlijk met je hulpverlener opstelt. We vullen samen deze overeenkomst in, die geldig is gedurende de duur van de hulp (zie punt 3) zoals omschreven in het werkplan.

1 Naam en geboortedatum cliënt

2 Financiering

Ik ben verzekerd bij een verzekeraar of label van Achmea, CZ of Menzis namelijk:

…………………….. zodat de Opvoedpoli/ Care Express de kosten direct kan declareren bij deze verzekeraar. Ik ben me bewust dat ik hierdoor mogelijk de wettelijk verplichte eigen bijdrage (€ 385,-) zal moeten vergoeden aan de verzekeraar.

3 Duur van de overeenkomst

Deze overeenkomst is geldig gedurende de duur van de hulp, zoals omschreven in het werkplan. De hulpverlening eindigt als de doelen behaald zijn of als één van beide partijen besluit tot het opzeggen van de samenwerking.

De Opvoedpoli/ Care Express kan bij gewichtige redenen de overeenkomst eenzijdig beëindigen. Gewichtige redenen kunnen zijn: onveiligheid voor de hulpverlener, wijziging van verzekering en/of als wederzijds overeengekomen afspraken herhaaldelijk niet worden nagekomen.

4 Afspraken hulpverlening

Ik heb de ‘Afspraken hulpverlening (18+)’ en ‘Financiering van je zorg (18+)’ ontvangen en ga hiermee akkoord.

5 Overige

Datum ondertekening: …………………………………

Naam cliënt:                         Handtekening:          

Namens de Opvoedpoli:                     Handtekening:          

Bijlage:

- Afspraken hulpverlening (18+)

- Financiering van je zorg (18+)

Versiedatum: januari 2022