Groepsverzekering
Groepsverzekering
Overlijdensaangifte
Groep/Deelgroep nr: Contractnummer(s):
Naam van de werkgever:
1. Identiteit
Gegevens van de aangeslotene
Naam: Voorna(a)m(en): Geslacht: M V
Nationaliteit: Taal:
Geboorteplaats: Geboortedatum: / /
Straat: nr: bus:
Postcode: Gemeente:
Vermoedelijke overlijdensoorzaak (*) : Xxxxxx van overlijden:
Burgerlijke staat bij het overlijden(*):
natuurlijke dood (met inbegrip van ziekte)
Datum van overlijden:
overlijden door xxxxxxx
/ /
andere
gehuwd 1
weduwe/weduwnaar
wettelijk samenwonend 1
samenwonend
alleenstaande 2
(*) Vink het gepaste vakje aan
1 inbegrepen “feitelijk gescheiden” en “gescheiden van tafel en bed”
2 inbegrepen “uit de echt gescheiden”
Gegevens van de echtgeno(o)t(e), van de wettelijk samenwonende partner of een andere erfgenaam
Naam: Voorna(a)m(en): Geslacht: M V
Nationaliteit: Taal:
Geboorteplaats: Geboortedatum: / /
Straat: nr: bus:
Postcode: Gemeente:
Identiteitskaart: zie instructies op pagina 3.
2. Xxxxx xxx xxxxxxxxxxx van de contracten
De prestaties, verzekerd door het contract, dienen te worden (*) :
uitbetaald in kapitaal door overschrijving op rek. nr van Deel werkgever Deel personeelslid Aanvullend pers. contract
omgezet in lijfrente ten voordele van de echtgeno(ot(e), de wettelijk samenwonende partner of een andere erfgenaam Deel werkgever Deel personeelslid Aanvullend pers. contract
(*) Vink het gepaste vakje aan.
Voor meer informatie over de bescherming van uw persoonsgegevens, zie bijgevoegd document.
3. Indien er een voorschot en/of een hypothecair krediet werd toegestaan
Indien er een voorschot en/of een hypothecair krediet is, moet onderstaande verklaring ingevuld en ondertekend worden door de begunstigde(n) om te kunnen genieten van de taxatie onder vorm van een fictieve rente. Om de procedure niet te vertragen, zal AG ervan uitgaan dat de voorwaarden om belast te worden onder vorm van een fictieve rente niet vervuld zijn, indien de volgende verklaring niet ingevuld is.
Is het doel van het voorschot of van het hypothecair krediet het bouwen, het verwerven, het verbouwen, het verbeteren of het herstellen van de in de Europese Economische Ruimte gelegen enige woning van de aangeslotene die uitsluitend bestemd is voor zijn persoonlijk gebruik en dat van zijn gezinsleden?
Hypothecair krediet: | Ja | Nee |
Voorschot: | Ja | Nee |
4. Indien de fiscale woonplaats of de zetel van fortuin in het buitenland gelegen is
Als de fiscale woonplaats of de zetel van fortuin van de begunstigde(n) zich in het buitenland bevindt op het ogenblik van de vereffening van het (de) contract(en) van de overleden aangeslotene, moeten wij daarvan op de hoogte worden gebracht (met vermelding van het betrokken land). In dit geval kunnen immers bijzondere maatregelen geboden zijn.
Ja, de fiscale woonplaats of de zetel van fortuin van de begunstigde(n) bevindt zich in het buitenland op het ogenblik van de vereffening van het (de) contract(en) van de overleden aangeslotene.
Identificatie van het betrokken land:
5. Als de aangeslotene effectief actief is gebleven
In dit geval kan u een verlaagde belasting genieten voor het geheel of een gedeelte van de kapitalen die u toekomen.
Was de aangeslotene effectief actief tot de wettelijke pensioenleeftijd of tot de leeftijd waarop voldaan werd aan de voorwaarden voor een volledige loopbaan (voorwaarden opgelegd door de fiscale administratie om een verlaagde belasting te genieten)? Ja Nee De werkgever bevestigt de juistheid van de gegevens betreffende effectieve activiteit tot de wettelijke pensioenleeftijd of tot de leeftijd waarop voldaan werd aan de voorwaarden voor een volledige loopbaan.
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de informatie op de laatste pagina van dit formulier.
Gedaan te op / /
Handtekening van de echtgeno(o)t(e), van de wettelijk
samenwonende partner of een andere erfgenaam Handtekening en stempel van de werkgever
Beste mevrouw, heer,
Om de formaliteiten voor de uitbetaling van het contract/de contracten te beperken en de uitbetalingstermijn zo kort mogelijk te houden, vragen we u ons enkele documenten te bezorgen.
∫ De bijgevoegde overlijdensaangifte, ingevuld en ondertekend. Xxxx zelf ook een kopie van dit document bij.
∫ Voeg ook volgende documenten toe:
1. Een uittreksel uit de overlijdensakte van de aangeslotene, met vermelding van plaats en datum van het overlijden.
2. Een akte van erfopvolging opgesteld door een notaris of een attest van erfopvolging opgesteld door een kantoor Rechtszekerheid behalve indien de begunstigde(n) bij naam aangeduid is (zijn).
3. Een recto/verso fotokopie van de identiteitskaart van de begunstigde(n) (verplicht).
4. Beschermde personen
Xxxxxxx ons het volgende te bezorgen:
∆ Als één van de begunstigde(n) onbekwaam is:
- Het bewijs van geblokkeerde rekening, tot het einde van de onbekwaamheid, op naam van de onbekwame persoon;
- Elk document waarin de bescherming van deze begunstigde wordt geregeld.
∆ In het geval van (een) minderjarige begunstigde(n) die geen enkele ouder meer heeft (hebben):
- Het bewijs van de geblokkeerde rekening, tot het einde van de onbekwaamheid, op naam van de betrokken minderjarige;
- De bijzondere machtiging van de vrederechter waarmee de voogd de kapitalen in ontvangst kan nemen.
5. Als de aangeslotene effectief actief gebleven is tot de leeftijd waarop voldaan werd aan de voorwaarden voor een volledige loopbaan:
een bewijs van volledige loopbaan.
6. In geval van omzetting in rente(n), dient ons een getuigschrift van leven van de begunstigde(n) te worden voorgelegd.
Bedankt voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten,
AG Employee Benefits
Wat moet u doen?
Stuur dit formulier ingevuld naar:
– Met de post:
AG
X. Xxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx
– Via e-mail naar XxxxxxxxXX@xxxxxxxxxxx.xx.
Vragen?
Hebt u nog vragen? Stuur ze via e-mail naar XxxxxxxxXX@xxxxxxxxxxx.xx.
Informatie met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
AG en de werkgever/onderneming hechten een bijzonder belang aan de bescherming van persoonsgegevens en verwerken deze zorgvuldig conform de bepalingen van de toepasselijke privacywetgeving, de privacyverklaring van AG (beschikbaar op xxx.xxxxxxxxxxx.xx) en/of het toepasselijke privacybeleid van de werkgever/onderneming.
Verwerkingsdoeleinden
De werkgever/onderneming heeft aan zijn medewerkers een aanvullend pensioen toegekend. Hiertoe heeft de werkgever/onderneming een groepsverzekering afgesloten met AG en heeft hij met het oog op de uitvoering ervan persoonsgegevens meegedeeld aan AG. Zowel de werkgever/onderneming als AG zijn verantwoordelijke voor de verwerking.
De verkregen persoonsgegevens kunnen door AG en/of de werkgever/onderneming worden verwerkt voor de volgende doeleinden:
– het beheer van de groepsverzekering op basis van een wettelijke verplichting;
– het voldoen aan wettelijke en reglementaire verplichtingen zoals fiscale verplichtingen of het voorkomen van het witwassen van geld en dit op grond van een wettelijke bepaling;
– het beheer van het personenbestand voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst;
– de opmaak van statistieken, de detectie en preventie van misbruiken en fraude, het samenstellen van bewijzen, de beveiliging van goederen, personen, informaticanetwerken en –systemen van AG, de optimalisatie van de processen (bijvoorbeeld inzake de evaluatie en acceptatie van een risico), en dit op grond van het gerechtvaardigd belang van AG;
– de adviesverlening bijvoorbeeld inzake pensioenopbouw en over de opties bij pensionering op grond van het gerechtvaardigd belang van AG, tenzij de betrokkene zich hiertegen verzet.
Voor het vervullen van deze doeleinden kan AG ook persoonsgegevens ontvangen van de betrokkene zelf of van derden. In voorkomend geval kunnen deze verwerkingsdoeleinden gebaseerd zijn op de toestemming van de betrokkene.
Categorieën van verwerkte persoonsgegevens en mogelijke ontvangers
Volgende categorieën van persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door AG: identificatie- en contactgegevens, financiële gegevens, persoonlijke kenmerken, beroep en betrekking, samenstelling van het gezin, gerechtelijke gegevens.
Deze persoonsgegevens kunnen, indien dit noodzakelijk is voor de voornoemde doeleinden en in overeenstemming met de privacywetgeving, door AG worden meegedeeld aan andere tussenkomende verzekeringsmaatschappijen, hun vertegenwoordigers in België, hun contactpunten in het buitenland, de betrokken herverzekeringsmaatschappijen, een expert, een advocaat, een technisch adviseur, een
verzekeringstussenpersoon of een verwerker. Bovendien kunnen de gegevens worden meegedeeld aan om het even welke persoon of instantie in het kader van een wettelijke verplichting of een administratieve of rechterlijke beslissing of indien er een gerechtvaardigd belang bestaat.
Het is mogelijk dat AG de persoonsgegevens buiten de Europese Economische Ruimte (EER) overdraagt, naar een land dat, desgevallend, niet een passend beschermingsniveau voor persoonsgegevens kan garanderen. In deze gevallen beschermt AG echter de gegevens door de IT-beveiliging te vergroten en door contractueel een verhoogd beveiligingsniveau te eisen van zijn internationale tegenpartijen.
Rechten van de betrokkene
Binnen de grenzen van de wet:
– heeft de betrokkene het recht om kennis te nemen van zijn/haar gegevens, om ze, in voorkomend geval, te laten corrigeren of om ze te laten overdragen aan derden;
– heeft de betrokkene het recht zich te verzetten tegen de verwerking van zijn/haar gegevens, het recht om de verwerking van zijn/
haar gegevens te laten beperken, alsook het recht om zijn/haar gegevens te laten verwijderen. In die gevallen is het mogelijk dat AG de contractuele relatie niet kan uitvoeren.
Hiertoe kan de betrokkene een gedateerde en ondertekende aanvraag richten aan de Data Protection Officer (‘DPO’) van AG, samen met een identificatiedocument of een ander identificatiemiddel, of zich wenden tot de werkgever/onderneming via de gebruikelijke kanalen.
De Data Protection Officer van AG kan worden bereikt op volgende adressen:
Per post: AG – Data Protection Officer
Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Of per e-mail: XX_XXX@xxxxxxxxxxx.xx
Klachten kunnen worden ingediend bij de Gegevensbeschermingsautoriteit.
Meer informatie over hoe AG persoonsgegevens beschermt en over hoe de betrokkene zijn/haar rechten kan uitoefenen, is terug te vinden in de Privacyverklaring van AG op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
0079-2279538N-12042021
AG Insurance (afgekort AG) NV - X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxxxx.xx - xxxx@xxxxxxxxxxx.xx - IBAN: XX00 0000 0000 0000 - BIC: XXXXXXXX - RPR Brussel
BTW BE 0404.494.849 - Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx p. 4/4