FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.
FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.
Website: xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xxx Hoofdkantoor: Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 • Xxxxxxx 0000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)471541 • Fax (+597)410067 Filiaal Kwatta: Xxxxxxxxx 000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)465755 • Fax (+597)530801
Filiaal Commewijne: Xxxx-Xxxx xxxxxxxxxx 00 • Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)354356 • Fax (+597)354404 Filiaal Nickerie: Xxxxxxxxxxxxx 00 • Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)231537 • Fax (+597)232031
AANVRAAGFORMULIER HUISHOUDELIJKE INBOEDEL
🞎 Nieuwe aanvraag 🞎 Wijziging
Assurantietussenpersoon: ..............................................................................
1. AANVRAGER
Polisnummer: ..................................................................................................
Inspecteur: .......................................................................................................
Naam en voornamen (voluit) Geslacht 🞎 M 🞎 V
I.D. Nummer : .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Burgerlijke staat : 🞎 Ongehuwd 🞎 Gehuwd 🞎 Concubinaat 🞎 Gescheiden 🞎 Weduwe 🞎 Weduwnaar Beroep(en) :
Bedrijfsnaam : .........................................................................................................................................................................................
Geboorte- of oprichtingsdatum : ............................................ E-mailadres: .....................................................................................................................
.........................................................................................................
Risico-adres : Woonplaats: ......................................................
Incassoadres : 🞎 Idem 🞎 per adres: ....................................................................................
Fax: ....................................................................
.........................................................................................................
Telefoonnummer :
2. TE VERZEKEREN SOM
A: 🞎 SRD .............................
B: 🞎 USD .............................
C: 🞎 EUR .............................
te: .....................................................
Bedraagt de waarde van de te verzekeren inboedel meer dan SRD 60.000,00 of USD/EUR 7.500,00, dan verzoeken wij u om de inboedellijst die aan de achterzijde van dit aanvraagformulier is vermeld, in te vullen.
3. GEGEVENS WONING
Woont u in een huurwoning of eigen woning? 🞎 Huur 🞎 Eigendom Is uw woning reeds verzekerd tegen brand? 🞎 Ja 🞎 Nee
Zo ja, waar? Vermeld polisnummer: .....................................................
Wat is de bouwaard van uw woning?
🞎 hout 🞎 steen 🞎 gemengd 🞎 anders, ...............................................................................................
Hoe is de algehele onderhoudstoestand van de woning?
🞎 zeer goed 🞎 goed 🞎 matig 🞎 slecht 🞎 zeer slecht
4A. PREMIEGEGEVENS
Ingangsdatum van de verzekering?
Wenst u een meerjarig contract met een korting bij premiebetaling? Hoe zal de premie op de vervaldag worden betaald?
(let op: wilt u bij overschrijving of betaling steeds onze, aan u voor de prolongatiedatum toegezonden kennisgeving, gebruiken/ tonen?)
4B. Hoe wenst u de kennisgeving te ontvangen?
5. ONDERTEKENING
.......... / .......... / 20 en vervolgens jaarlijks doorlopend.
🞎 3 jaar (2,5 keer de jaarpremie) 🞎 5 jaar (4 keer de jaarpremie) 🞎 Nee
🞎 D.m.v. storting aan de kas van de FATUM Schadeverzekering N.V.
🞎 D.m.v. overschrijving of storting op een van de bankrekeningen van de FATUM Schadeverzekering N.V.
🞎 Via de zelfincasserende agent van de FATUM Schadeverzekering N.V.
🞎 SMS 🞎 E-mail 🞎 Post (hardcopy)
Is er overigens nog iets mee te delen wat op deze verzekeringsaanvraag van invloed kan zijn? : ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
De ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen dat voor het aangaan van de verzekering van belang kan zijn. Hij/zij gaat akkoord met de voorwaarden, waaronder premie, die voor deze bij Fatum Schadeverzekering N.V. aangevraagde verzekering gelden.
.........................................................................
Handtekening van de aanvrager: Datum: ............ / ............ / 20 ............
HUISHOUDELIJKE INBOEDELLIJST d.d. | |||||
🞎 Nieuwe aanvraag 🞎 Wijziging | Agentschap: | ||||
Polisno: | Inspecteur: | ||||
Naam: | Telefoonnrs: | ||||
Adres: | E-mailadres: | ||||
OMSCHRIJVING | WAARDE 🞎 SRD 🞎 USD 🞎 EUR | MERK/TYPE | AANTAL | LOCATIE | |
Electronische & huishoudelijke apparaten | |||||
CD & DVD speler | |||||
Radio | |||||
Televisie | |||||
Video-/fotocamera | |||||
PC/monitor/printer/scanner/laptop | |||||
Telefoon/mobiel/fax | |||||
Gasfornuis | |||||
Microwave oven | |||||
Koelkast/freezer | |||||
Mixer/blender/afwasmachine | |||||
Wasmachine/wasautomaat | |||||
Airco/ventilator | |||||
Meubilair | |||||
Tafels/bureau's | |||||
Bankstel | |||||
Terrasset/stoelen | |||||
Klerenkast/kaptafel | |||||
Bedden | |||||
Overige | |||||
Linnen/beddengoed | |||||
Kleding/schoeisel | |||||
Fietsen | |||||
Lampen/klokken | |||||
Gordijnen/lamellen/venetian blinds | |||||
Vloerkleden/tapijten | |||||
Glaswerk/servies/pannen/potten/bestek | |||||
Gereedschappen | |||||
Sportuitrusting (apparatuur) | |||||
Hydrofoor | |||||
Diversen | |||||
TOTALE WAARDE | |||||
ONDERTEKENING
Is er overigens nog iets mee te delen wat op deze verzekeringsaanvraag van invloed kan zijn? : ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
De ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen dat voor het aangaan van de verzekering van belang kan zijn. Hij/zij gaat akkoord met de voorwaarden, waaronder premie, die voor deze bij Fatum Schadeverzekering N.V. aangevraagde verzekering gelden.
/ ............ / 20
............
............
.........................................................................
Handtekening van de aanvrager: Datum: