WOND-, STOMA- EN CONTINENTIEZORG
WOND-, STOMA- EN CONTINENTIEZORG
Overzicht vergoedingen 2022
Contracten met alle
Vier vergoedingsstructuren
zorgverzekeraars*
In 2022 heeft Mediq overeenkomsten met alle zorgverzekeraars. Dit heeft als voordeel dat we de kosten van de materialen rechtstreeks bij de zorgverzekeraar kunnen declareren. Zorgprofessionals en patiënten
hebben hier dus geen omkijken meer naar en dat maakt de keuze voor een medische speciaalzaak makkelijker. Wel is er bij de eerste bestelling nog een machtiging nodig, deze is eenvoudig aan te maken via ons voorschrijfsysteem xxx.xxxxx.xx
‘In 2022
heeft Mediq overeenkomsten met alle zorg- verzekeraars’
Elke patiënt is bij Mediq van harte welkom! Zorgverzekeraars vergoeden de geleverde medische hulpmiddelen aan de hand van onderstaande vergoedingsstructuren:
1) AIP min-systematiek
2) Dagprijssystematiek
3) Clusterprijssystematiek
4) Stuksprijssystematiek
Afhankelijk van de vergoedingsstructuur komt het vergoedingsbedrag tot stand en dit is ook het bedrag dat uw patiënt terug ziet op het declaratieoverzicht dat hij/zij van de zorgverzekeraar ontvangt.
Zorgverzekeraars hebben ook richtlijnen in de contracten vastgelegd over het verbruik van de medische hulpmiddelen en welke medische hulpmiddelen niet vergoed worden. In deze brochure worden alle verschillende
AIP min-systematiek
AIP staat voor Apothekers Inkoop Prijs. De leverancier of de fabrikant bepaalt de AIP voor het product en legt deze vast in een landelijk data- base. Bij de AIP min-systematiek hanteert de zorgverzekeraar een vergoeding aan de hand van de Apothekers Inkoop Prijs minus een overeengekomen kortingspercentage. Tussen de medische speciaalzaak en de zorgverzekeraar is afgesproken hoe hoog het kortingspercentage is.
Opbouw van de declaratieprijs: AIP per verpakking minus het kortingspercentage x het aantal geleverde producten
Dagprijssystematiek
Bij de dagprijssystematiek hanteert de zorgverzekeraar een vaste vergoeding per gebruiker per 24 uur. De hoogte van de vergoeding per dag is afhankelijk van het profiel van de gebruiker of de gebruikerscategorie.
Opbouw van de declaratieprijs: Aantal dagen waarvoor producten geleverd zijn x dagprijs profiel/ gebruikerscategorie
Clusterprijssystematiek
Bij een clusterprijssystematiek deelt een zorgverzekeraar artikelen met soortgelijke kenmerken in een cluster in (bijv. een cluster voor
intermitterende gecoate katheters met een nelaton tip). De zorgverzekeraars richten zelf de clusters in en per cluster geldt een vaste vergoeding per product.
Opbouw van de declaratieprijs: Aantal geleverde producten x clusterprijs
Stuksprijssystematiek
Bij een stuksprijssystematiek hanteert de zorgverzekeraar een vaste vergoeding per geleverd product.
Opbouw van de declaratieprijs: Aantal stuks geleverde producten x productprijs
Het bedrag van medische hulpmiddelen wat Mediq mag declareren en wat uw patiënten terugzien op het overzicht dat zij ontvangen van de zorgverzekeraar, kan dus per zorgverzekeraar verschillen.
* Let op de uitzonderingen qua selectiviteitspolissen (zie pagina 6)
vergoedingsstructuren per zorgverzekeraar uitgebreid toegelicht.
2 3
1 verzekeraar:
2 verzekeraars:
1 verzekeraar:
Wie hoort bij wie
In Nederland zijn er ongeveer 40 verschillende zorgverzekeraars. Dit zijn voornamelijk zorglabels die weer onderdeel zijn van een grotere verzekeringsmaatschappij. Hieronder een overzicht van alle zorgverzekeraars in Nederland.
4 verzekeraars:
*
3 verzekeraars:
1 volmacht:
1 verzekeraar:
1 verzekeraar:
4 verzekeraars:
2 verzekeraars:
Grote collectieven
Zorgcollectief VGZ
Zorgcollectief Menzis
Zorgcollectief CZ
Zorgcollectief Collectief Achmea meerdere concerns
4 5
Medische hulpmiddelen voor wond-, continentie- en stomazorg vallen onder de basisverzekering en worden dus vergoed. De zorgverzekeraar verrekent dit rechtstreeks met Mediq.
Maar let op: ondanks het feit dat deze materialen onder de basisverzekering vallen zal de verzekeraar wel eerst de kosten binnen het eigen risico (€385,00) aan de patiënt doorbelasten.
Voor de selectiviteitspolissen gelden andere regels m.b.t. de vergoeding van medische hulpmiddelen (zie hieronder).
Vergoedingsstructuur per verzekeringsmaatschappij
Hieronder ziet u welke vergoedingsstructuren door een verzekeringsmaatschappij worden gehanteerd voor wond-, continentie- of stomazorg. Voor verzekerden van budgetpolissen gelden andere vergoedingsvoorwaarden.
Achmea/Zilveren Kruis | Wond AIP min prijs | Continentie Absorberend Dagprijs | Continentie Afvoerend Clusterprijs | Stoma Cluster |
VGZ | Clusterprijs | Dagprijs | Dagprijs | Dagprijs |
CZ | AIP min prijs | Dagprijs | Dagprijs | Dagprijs |
Menzis | AIP min prijs | Dagprijs | Clusterprijs | Clusterprijs |
ONVZ | AIP min prijs | Dagprijs | AIP min prijs | AIP min prijs |
DSW | AIP min prijs | AIP min prijs | AIP min prijs | AIP min prijs |
Zorg & Zekerheid | AIP min prijs | Dagprijs | AIP min prijs | AIP min prijs |
Eucare | AIP min prijs | AIP min prijs | AIP min prijs | AIP min prijs |
a.s.r. | AIP min prijs | AIP min prijs | Clusterprijs | Clusterprijs |
Xxx | Xxxxxxxxxx- systematiek | Dagprijs | Stuksprijs- systematiek | Stuksprijs- systematiek |
Toelichting selectiviteitspolissen 2022
Zorgverzekeraar VGZ
Voor het leveren van absorberend continentiemateriaal heeft VGZ voor onderstaande polissen geen contract afgesloten met Mediq:
• Bewuzt Basis Verzekering
• IZZ basisverzekering (variant Bewuzt)
• Univé Zorg select Polis
Voor alle andere polissen van VGZ heeft Mediq wel een contract voor de levering van absorberend continentiemateriaal.
Zorgverzekeraar CZ
Voor het leveren van stoma- en continentiemateriaal heeft CZ voor de polis Just geen contract afgesloten met Mediq. Voor alle andere polissen van CZ heeft Mediq wel een contract voor de levering van stoma- en continentiemateriaal.
Dit betekent dat Mediq in bovenstaande gevallen de rekening niet rechtstreeks naar de zorgverzekeraar mag sturen. Het kan zijn de zorgverzekeraar niet volledig de rekening vergoed. Bij de zorgverzekeraar kan nagevraagd
worden welk deel van de kosten worden vergoed. Dit hangt af van de polisvoorwaarden van de patiënt.
6 7
Continentiezorg afvoerend 2022
De patiënt wordt, op basis van het materiaaltype en de frequentie van katheteriseren, ingedeeld in een segment. Om het juiste segment te bepalen, waardoor de hulpmiddelen op de juiste manier gedeclareerd worden, wordt een intake afgenomen, telefonisch of via het digitale voorschrijfsysteem.
Hierna wordt op basis van functioneringsgericht voorschrijven een productkeuze gemaakt.
Regels en uitzonderingen voor vergoedingen van VGZ en CZ Verzekerden van CZ en VGZ worden na de intake in één van onderstaande categorieën ingedeeld waarna de declaratie gestart wordt. De hoogte van de vergoeding staat per categorie en per dag vast voor verzekerden
van CZ en VGZ.
Categorie indeling
Type categorie Geldend voor verzekerden van CZ of VGZ | |
Intermitterend katheteriseren tot en met 2x per week | CZ & VGZ |
Intermitterend katheteriseren meer dan 2x per week | CZ |
Intermitterend katheteriseren vanaf 3x per week tot max 3x per dag | VGZ |
Intermitterend katheteriseren 4 – 8x per dag | VGZ |
Intermitterend katheteriseren meer dan 8x per dag | VGZ |
Verblijfskatheter | CZ |
Suprapubische verblijfskatheter of nefrostomiekatheter | CZ |
Verblijfskatheter of suprapubische katheter | VGZ |
Externe katheter | CZ & VGZ |
Intermitterend katheteriseren max 2x per week in combinatie met een verblijfskatheter | CZ |
Intermitterend katheteriseren max 3x per dag in combinatie met een verblijfskatheter | VGZ |
Intermitterend katheteriseren max 2x per week in combinatie met een externe katheter | CZ |
Intermitterend katheteriseren max 3x per dag in combinatie met een externe katheter | VGZ |
Neurologische aandoening en niet passend in ander profiel | VGZ |
Blaasspoelvloeistof en/of kathetervloeistof | CZ & VGZ |
Urine-opvangzak met huidplak (volwassenen en kinderen) | CZ |
Faecale opvangzakken | CZ |
8
1) Categorie neurologische aandoening en niet passend in een ander profiel
Om de declaratie voor deze categorie te kunnen starten, moet er een goedkeuring, gebaseerd op een medische onderbouwing gegeven worden vanuit VGZ. Xxxxx vraagt deze goedkeuring rechtstreeks aan bij VGZ. In afwachting van deze goedkeuring worden de benodigde hulpmiddelen na bestellen wel direct geleverd.
2) Patiënt indelen in meerdere categorieën niet toegestaan
Het is in principe niet mogelijk een patiënt in meerdere categorieën in te delen in verband met de voorwaarden binnen het declaratieproces (enkele uitzonderingen daargelaten, waaronder bijvoorbeeld blaasspoelen).
3) Producten die vergoed worden middels een stuksprijs Onderstaande producten of productgroepen worden voor verzekerden van CZ en/of VGZ vergoed door middel van een stuksprijs. Deze stuksprijs kan verschillen per zorgverzekeraar.
Categorie indeling
Type categorie Geldend voor verzekerden van CZ of VGZ | |
Intermitterend katheteriseren max 2x per maand | CZ & VGZ |
Penisklem | CZ & VGZ |
Faecale opvangzakken | VGZ |
Draagurinalen | CZ & VGZ |
Urine-opvangzak met huidplak | VGZ |
Urine-opvangzak met huidplak voor kinderen | VGZ |
9
Continentiezorg Absorberend 2022
De patiënt wordt, op basis van de mate van zelfredzaamheid en de mate van urine- en/of ontlastingsverlies, ingedeeld in een profiel. Om het juiste profiel te bepalen wordt een intake afgenomen, telefonisch of via het voorschrijfsysteem. Hierna wordt op basis van functioneringsgericht voorschrijven een productkeuze gemaakt.
Onderleggers
Er zijn twee situaties waarin een onderlegger wordt vergoed:
1) Onderlegger die wordt gebruikt in plaats van lichaam gedragen continentiemateriaal.
2) Onderlegger die wordt verstrekt o.b.v. een medische indicatie.*
De tweede betreft situaties waarbij het verlies van bloed, wondvocht, urine of ontlasting dusdanige onhygiënische problemen opleveren die slechts door gebruik van een onderlegger kunnen worden opgelost.
* Indien deze situtatie van toepassing is dan is er een aparte machtiging nodig. Deze machtiging vindt u terug in ons voorschrijfportaal onder ‘nieuwe machtiging’.
Dagprijs profielenoverzicht
Onderstaande profielen zijn samengesteld door de branchevereniging in nauwe samenwerking met de zorgverzekeraar.
Profiel | Incontinentiepatroon | Materiaalrichtlijn | Zelfredzaamheid |
0 | Niet dagelijks, wel chronisch | < 1 stuk / 24 uur | Volledig zelfstandig |
1 | Dagelijks max. 100 cc | 1-2 stuks / 24 uur | Volledig zelfstandig |
2 | Dagelijks max. 300 cc | 1-3 stuks / 24 uur | Doorgaans zelfstandig |
3 | Dagelijks max. 900 cc | 2-3 stuks / 24 uur | Doorgaans zelfstandig |
4 | Dagelijks max. 1500 cc | 3 stuks / 24 uur | Zelfstandig of met zorg |
5 * | Dagelijks min. 1500 cc | 2-4 stuks / 24 uur | Zelfstandig of met zorg |
6 | Dagelijks min. 2000 cc | 3-5 stuks / 24 uur | Ernstig beperkt tot zorgafhankelijk |
7 ** | Volledig incontinent | n.v.t. | Volledig zorgafhankelijk |
* Patiënten in de terminale fase worden ingedeeld in profiel 5.
** Betreft specifieke patiëntkenmerken.
• Meervoudig complex gehandicapt
• Verstandelijk gehandicapt (ontwikkelingsleeftijd van een kind).
• Ernstig lichamelijk gehandicapt.
• Ver(der) gevorderd dementerend (ZZP VV code 4 of 5).
** CZ werkt met 6 profielen i.p.v. 7. Indien de CZ verzekerde in profiel 7 terecht komt, zal de declaratie via profiel 6 verlopen.
Absorberend materiaal bij kinderen tot 4 jaar
Absorberende materialen bij kinderen van 3 tot 4 jaar worden alleen vergoed als het gaat om een levenslange aandoening of een aandoening waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat deze niet zal herstellen.
10 11
Wondzorg 2022 Stomazorg 2022
De belangrijkste punten voor de vergoeding rondom wondzorg op een rij:
1) Voorschrift complexe wondzorg
• Het ZN-indicatieformulier is geïntegreerd in ons digitale voorschrijfsysteem en dient door alle voorschrijvers te worden gebruikt als voorschrift.
• Huisartsen zijn uitgezonderd van het ZN-indicatieformulier. Vermelding van code B4 op het recept is voldoende. Meer informatie kunt u vinden op xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
2) Verbandkleding
• Antibacteriële verbandkleding wordt niet vergoed bij de indicatie constitutioneel eczeem.
• Reguliere verbandkleding wordt wel vergoed bij constitutioneel eczeem. Voorbeeld hiervan is de Binamed verbandkleding.
3) Fixatie van sondes en drains
Het fixatiemateriaal ten behoeve van sondes en drains valt niet onder de overeenkomst complexe wondzorg bij de zorgverzekeraar. Deze materialen kunt u bestellen bij de leverancier van de sonde of drain.
4) Barrièrecrèmes en spoelen van xxxxxx
Spoelvloeistoffen, spuiten en katheters voor het spoelen van wonden worden in de basis niet vergoed, dit is bepaald door Zorgverzekeraars Nederland (ZN). ZN geeft daarbij aan dat wanneer persoon in kwestie bedlegerig is het gebruik hiervan doelmatig kan zijn.* In dat geval komen deze producten voor wondspoelen mogelijk wel in aanmerking voor vergoeding. Ook met een andere functioneringsgerichte onderbouwing, kan Mediq bij de zorgverzekeraar toetsen of het gebruik van genoemde producten doelmatig is en vergoed wordt.
Barrièrecrèmes komen uitsluitend in aanmerking voor vergoeding bij stomazorg. Gezien de primaire functie van Proshield, Aldanex en WBF wonddoekjes afdekking is, worden deze producten momenteel meestal wel vergoed binnen wondzorg bij doelmatige, niet-preventieve, inzet.
De belangrijkste punten voor de vergoeding rondom stomazorg op een rij:
1) Vergoeding van stoma steunbanden en steunbroeken
• Steunbanden en steunbroeken worden alleen vergoed bij de medische indicatie parastomale hernia.
• De vergoeding van de steunbanden en steunbroeken verschilt per zorgverzekeraar. Zo vergoeden Zilveren Kruis en VGZ wel de steunbanden maar niet de steunbroeken. Voor verzekerden van Zilveren Kruis en VGZ die aanspraak willen maken op vergoeding voor de steunbroeken is een functioneringsgerichte onderbouwing nodig van de stomaverpleegkundige.
2) Removers
Met een functioneringsgerichte onderbouwing levert Mediq drie soorten removers waaruit de patiënt kan kiezen.
Mediq levert bij functioneringsgericht voorschrijven
2 steunbanden of 2 steunbroeken per jaar*. Dit is een extra service van Mediq richting de verzekerde.
(* m.u.v. steunbroeken voor verzekerden bij Zilveren Kruis en VGZ)
12 13
Notities
14 15
Alle kennis op een rij
0405V1