Aanmeldingsformulier Opvoedondersteuning WSGV
Aanmeldingsformulier Opvoedondersteuning WSGV
Hartelijk dank voor uw aanmelding voor Opvoedondersteuning van Xxxxxxx Xxxxxxxxx Gezinsvormen.
Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat u de bepaling jeugdhulp (of Verleningsbesluit/SPIC/Bestelling e.d.) meestuurt met het door u ingevulde aanmeldformulier. Stuur deze documenten naar: xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.
Deze vraag alleen invullen bij aanvraag VIB:
Aanvraag VIB pleegouder en pleegkind:
VIB-G preventief: ondersteuning ingroei en hechting bij nieuwe plaatsing. VIB herstellend: ondersteuning bij problematiek in lopende plaatsing.
VIB in combinatie met Sherborne Samenspel (lichaamsgericht en spelend verbinden). Andere ondersteuningsvraag: (geef een toelichting)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Aanvraag VIB ouder en kind (waarbij sprake is van een beperking):
VIB omgangsregeling: ondersteuning tijdens en rondom de bezoekregeling. VIB in de thuissituatie: ondersteuning van LVB ouder(s) thuis.
Andere ondersteuningsvraag: (geef een toelichting)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Gegevens verwijzer
Naam
Datum aanmelding Aanmeldende organisatie Telefoonnummer Emailadres
:
:
:
:
:
Gegevens client
Jeugdige: Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Meisje/jongen BSN nummer
:
:
:
:
:
:
Aanvraag voor Opvoedondersteuning:
Perspectief onderzoek (PPO) Video Interactie Begeleiding (VIB)
Graag advies van WSGV voor meest passende opvoedondersteuning
Is er sprake van een (vermoedelijke) verstandelijke beperking? Ja / Nee / Onbekend Is er sprake van een onwikkelingsachterstand? Ja / Nee / Onbekend
Huidige verblijfplaats :
(vul in ouders/pleeggezin/gezinshuis/instelling/anders)
……………………………………………………….. Sinds:
Naam instelling : (indien relevant)
Adres :
Woonplaats :
Telefoonnummer :
Emailadres :
Pleeg- of gezinshuisouder(s) (indien relevant)
Achternaam :
Voornamen :
Achternaam :
Voornamen :
Naam pleegzorgvoorziening of gezinshuis :
Biologische ouder(s) (indien relevant)
Gegevens biologische ouders 1 Achternaam :
Voornamen :
Adres : (indien anders dan verblijfplaats)
Woonplaats : (indien anders dan verblijfplaats) Telefoonnummer : (indien anders dan verblijfplaats) Emailadres : (indien anders dan verblijfplaats)
Is er sprake van een (vermoedelijke) verstandelijke beperking? Ja / Nee / Onbekend
Gegevens biologische ouders 2 (alleen van belang bij aanmelding PPO gericht op beide ouders)
Achternaam :
Voornamen :
Is er sprake van een (vermoedelijke) verstandelijke beperking? Ja / Nee / Onbekend
Maatregel van het pleegkind
Geen OTS
Voogdij
Pleegoudervoogdij
Wie heeft het gezag?
Moeder Vader
Ouders
Jeugdbescherming
Beschrijving reden van aanmelding:
Beschrijving van de hulpvraag:
Is hulpvraag besproken met ouder(s) en/of pleeg/gezinshuisouder(s)?
Deze vraag alleen invullen wanneer aanvraag Opvoedondersteuning op hen gericht is.
Ja. Hoe staan zij tegenover de inzet van Opvoedondersteuning? Nee Waarom niet?
Levensloop van het kind (Indien van belang: in het kort):
Huidige situatie.
Hoe is contact met de ouder(s), de reden van de uithuisplaatsing, bezoekregeling, samenwerking met hulpverleners, Pleeg- en/of Gezinshuisouders?
Let op: onderstaande ALLEEN van belang bij aanmelding PPO:
Stuur bij deze aanmelding ook andere relevante rapportage mee: plan van aanpak / Gezinsplan, raadsrapportage, relevante onderzoeksverslagen m.b.t. ontwikkeling/persoonlijkheid van ouder(s) en kind(eren), veiligheidslijst jeugdige, genogram. Met deze informatie kan het onderzoek sneller starten.
Financiering
Financiering vanuit: invullen naam gemeente of zorgaanbieder
Is financiering voor Opvoedondersteuning onderdeel van het contract van de financierende gemeente (volgens het woonplaatsbeginsel) met WSGV?
Ja Nee
Onbekend
Bijzonderheden/aandachtspunten die nog niet zijn genoemd: