AANVRAAG BUDGETBEHEERSREKENING / BEWINDVOERING
AANVRAAG BUDGETBEHEERSREKENING / BEWINDVOERING
1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
achternaam voornamen geboortedatum nationaliteit
adres postcode/woonplaats telefoonnummer thuis
mobiel bank- of gironummer burgerservicenummer
email-adres
2. UW INKOMEN
beroep / functie / soort uitkering werkgever / uitkeringsinstantie in dienst / uitkering sinds
als u werkt: soort arbeidscontract:
netto loon netto uitkering overig inkomen
toelichting heffingskorting Belastingdienst
huurtoeslag zorgtoeslag kindertoeslag
AANVRAGER 1 AANVRAGER 2
€ per maand/4 weken/week | ||
vast | tijdelijk contract tot | |
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
€ per maand/4 weken/week | ||
vast | tijdelijk contract tot | |
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand/4 weken/week | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
€ per maand | ||
3. GEZINSSAMENSTELLILNG
gehuwd samenwonend
gescheiden weduwe/weduwnaar leeftijden inwonende kinderen
sinds (jaartal) sinds (jaartal)
ongehuwd
4. LOPENDE LENINGEN, DEURWAARDERS, INCASSOBUREAUS, POSTORDERS, WINKELPASJES, OVERIGE SCHULDEN (BELASTING, HUUR, STUDIE, ETC.)
naam instelling (schuldeiser)
contract / referentienummer
aflossing per huidig saldo maand
opmerking
€ | € | |||
€ | € | |||
€ | € | |||
€ | € | |||
€ | € | ING: NL65INGB00059 |
97039
KvK: 5185494
AANVRAAG BUDGETBEHEERSREKENING / BEWINDVOERING
bedrag | per maand 2 maanden kwartaal halfjaar / jaar | te betalen aan | rekening- nummer bank/giro | kenmerk | achterstand | ||||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
€ | M | 2M | KW | HJ | J | € | |||
5. VASTE LASTEN
huur / hypotheek
gas electriciteit
water waterschapsbelastingen gemeentelijke belastingen
wegenbelasting hondenbelasting ziektekostenverzekering aansprakelijksheidsverzekering
inboedelverzekering autoverzekering uitvaartverzekering overige verzekeringen
abonnementskosten telefoon gesprekskosten telefoon
internet kabeltelevisie kinderopvang
te betalen alimentatie
abonnementen
6. SLOTVERKLARING EN ONDERTEKENING
Om uw aanvraag te kunnen behandelen, heeft Julsing Financieel Support informatie nodig. Daarom moeten gegevens aan anderen worden gevraagd, bijvoorbeeld het Bureau Kredietregistratie te Tiel. Met de ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u ons daartoe.
Naar waarheid ingevuld op (datum)
handtekening aanvrager 1 handtekening aanvrager 2
VOOR DE BEHANDELING VAN UW AANVRAAG HEEFT JULSING FINANCIEEL SUPPORT EEN AANTAL BEWIJSSTUKKEN NODIG:
Hieronder kunt u aankruisen welke bewijsstukken u bij dit formulier voegt
een kopie van uw (beider) geldig identiteitsbewijs (xxxxxxxx, europees identiteitskaart).
een kopie van voor- en achterzijde van uw (beider) verblijfsvergunning indien u de Nederlandse identiteit heeft recente originele inkomstenbewijzen van alle hierboven vermelde inkomsten (loonstrook, uitkeringsspecificatie). kopieën van uw complete bank- of giroafschriften van de laatste maand, inclusief vervolgbladen.
beschikking heffingskorting belastingdienst. beschikking huurtoeslag belastingdienst. beschikking zorgtoeslag belastingdienst
beschikking kindertoeslag belastingdienst
overzichten van lopende leningen en schulden (bijvoorbeeld rekeningoverzichten, contracten, nota's).
ING: XX00XXXX0000000000
KvK: 5185494