SECTIE 1 – GEGEVENS KANDIDAAT VERZEKERINGNEMER

Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Vermogensbeheerders/Adviseurs

SECTIE 1 – GEGEVENS KANDIDAAT VERZEKERINGNEMER

1.a Naam

1.b Adres van statutaire zetel

1.c Oprichtingsdatum

1.d Website

SECTIE 2 – FINANCIËLE GEGEVENS

Gaarne opgave van onderstaande gegevens met betrekking tot de verzekeringnemer en al haar dochtermaatschappijen (geconsolideerd):

Jaar Jaar

2.a Omzet

2.b Winst/verlies

2.c Balanstotaal

2.d Eigen vermogen

2.e Vlottende active

2.f Vlottende passiva

SECTIE 3 – OMZET & BEHEERD VERMOGEN

Gaarne opgave van onderstaande gegevens met betrekking tot de verzekeringnemer en al haar dochtermaatschappijen (geconsolideerd):

Activiteit Omzet Beheerd vermogen

3.a Vermogensbeheer

3.b Fondsbeheer

3.c Fondsadministratie

3.d Beleggingsadvies

3.e Xxxxxx* *gaarne toelichten

SECTIE 4 – TYPE CLIENT

Gaarne opgave van type client gesegmenteerd op basis van vermogen en aantal:

Beheerd vermogen Aantal clienten

4.a Particulieren

4.b Institutionele beleggers

4.c Werknemersregelingen

SECTIE 5 – COMPLIANCE

5.a. Beschikt de verzekeringnemer over de vereiste vergunningen?	Ja	Nee
5.b. Beschikt de verzekeringnemer over een formele acceptatieprocedure voor nieuwe klanten?	Ja	Nee
5.c. Beschikt de verzekeringnemer over een formele compliance procedure voor het personeel waarin is vastgelegd dat de regelgevingen, gedragsregels en richtlijnen moeten worden nageleefd?	Ja	Nee
5.d. Beschikt de verzekeringnemer over een procedure om de geschiktheid van de investeringen t.o.v. het beleggingsprofiel of mandaat te controleren?	Ja	Nee
5.e. Beschikt de verzekeringnemer over een procedure om de adherentie van de prospectus en/of het investeringsmandaat te controleren?	Ja	Nee
5.f. Voorziet de verzekeringnemer alle investeerders van dezelfde informatie?	Ja	Nee
5.g. Heeft de verzekeringnemer aanbevelingen gekregen van een interne of externe accountant of van de toezichthouder die nog geïmplementeerd dienen te worden?	Ja	Nee
5.h. Beschikt de verzekernemer over een procedure met betrekking tot:
⮚ Witwassen van geld en terrorisme financieringen?	Ja	Nee
⮚ Belangenverstrengeling?	Ja	Nee
⮚ Anti Timing?	Ja	Nee
⮚ Handel in effecten door personeel?	Ja	Nee
⮚ Uitvoering van transacties?	Ja	Nee
⮚ Melding van ongebruikelijke transacties?	Ja	Nee

Indien één van de vragen van sectie 5 met nee is beantwoord, gaarne een nadere toelichting in afzonderlijke opgave.

SECTIE 6 – ALGEMEEN

6.a. Kan de verzekeringnemer bevestigen dat hij geen dochterondernemingen, vestigingen, economische of juridische belangen, samenwerkingsverbanden of joint-ventures in één van de volgende landen heeft ? Syrië, Cuba, Soedan, Iran, Myanmar (voormalig Birma), Noord-Korea?
Ja
Nee

Indien één van de vragen van sectie 6 met nee is beantwoord, gaarne een nadere toelichting in afzonderlijke opgave.

SECTIE 7 – EERDERE VERZEKERINGEN, AANSPRAKEN EN OMSTANDIGHEDEN

7.a. Heeft de verzekeringnemer (of een dochtermaatschappij) of één van de bestuurders of commissarissen ooit een soortgelijke verzekering gehad?	Ja	Nee
7.b. Is er ooit een vordering ingesteld tegen, of een aansprakelijkstelling geweest van de verzekeringnemer (of een dochtermaatschappij) of één van de bestuurders of commissarissen, of heeft iemand ooit aangekondigd dit te zullen doen?	Ja	Nee
7.c. Is ooit een aanvraag voor een soortgelijke verzekering afgewezen, geweigerd opgezegd of onder speciale voorwaarden verlengd?	Ja	Nee
7.d. Is (zijn)de ondertekenaar(s) van dit aanvraagformulier – na dit aan iedere te verzekeren bestuurder of commissaris/toezichthouder te hebben gevraagd zich bewust van een omstandigheid welke mogelijkerwijs aanleiding zou kunnen geven tot een aanspraak tegen de verzekeringnemer (of een dochtermaatschappij) of een van de te verzekeren bestuurders en/of commissarissen?	Ja	Nee

Indien één van de vragen van sectie 7. met ja is beantwoord, gaarne een nadere toelichting in afzonderlijke opgave.

SECTIE 8 – VERZEKERINGSDEKKING

8.a Gewenst verzekerd bedrag per aanspraak (tevens per verzekeringsjaar)

EUR 1,000,000	EUR 2,500,000	EUR 5,000,000
		anders, namelijk	EUR

8.b Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie)?

SECTIE 9 – ONDERTEKENING

Ondergetekende(n), is/zijn bekend met de rechtsgevolgen die art. 7:928 e.v. BW verbinden aan het doen van onjuiste mededelingen voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, namelijk een geheel of gedeeltelijk verval van aanspraken onder deze verzekeringsovereenkomst. Hij verklaart (zij verklaren) dat de op dit formulier gestelde vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat geen voor de acceptatie van deze verzekering van belang zijnde feiten werden verzwegen of verkeerd werden voorgesteld.

De aanvrager(s) gaat(n) ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, de jaarverslagen en eventuele andere door de aanvrager(s) verstrekte informatie. De ondertekenaar(s) worden geacht namens en in opdracht van verzekerde(n) te handelen. Iedere verzekerde wordt geacht voor zichzelf te hebben gecontracteerd. Dit aanvraagformulier vormt in ieder geval de basis van de overeenkomst en wordt geacht met de polis een geheel uit te maken.

Het ondertekenen van het aanvraagformulier bindt de aanvrager niet tot het sluiten van een verzekering.

S.v.p. met dit aanvraagformulier meesturen

⮚ Meest recente jaarverslag van de aanvrager

⮚ Statuten van de aanvrager

⮚ Uittreksel kamer van koop- handel van de aanvrager

⮚ Prospectus of het investment memorandum (indien van toepassing)

Plaats Datum

Hantekening(en)

van de daartoe bevoegde

Functionaris(sen) van de aanvrager(s)