BEKOSTIGING

BEKOSTIGING

& CONTRACTERING

Het cyclische verloop van het contracteerproces

Inzicht versterkt onderhandelingspositie

Een goede voorbereiding is het halve werk. Het contracteerproces tussen zorgverzekeraars en eerstelijns organi- saties is een cyclisch proces dat het gehele jaar plaatsvindt. Inzicht in hoe dit proces verloopt, of zou kunnen verlo- pen, biedt aangrijpingspunten voor eerstelijns organisaties om hierop in te spelen en de onderhandelingspositie te versterken. De Eerstelijns licht daarom het contracteerproces stap voor stap toe.

Bij contractering tussen zorgverzeke- raars en eerstelijns organisaties zijn er twee factoren cruciaal:

Factor 1 Wet- en regelgeving

De wet- en regelgeving zijn veelom- vattend en complex. Denk aan de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Mededingingswet. Die regels staan re- delijk vast. Maar ook de uitvoering van die wetten leveren regels op, zoals de Richtsnoeren zorgsector (maart 2010), het Visiedocument inkoopmacht en col- lectief onderhandelen (januari 2010), good contracting practices (aanvankelijk december 2010 en herschreven in maart 2014), Richtsnoeren zorggroepen (au- gustus 2010) en Regeling transparantie inkoopproces Zvw van augustus 2015. En verder zijn er sturende wetten vanuit de financiële invalshoek. Het is mogelijk om deze uitvoeringsregels aan te pas- sen als op basis van monitors, gedrag en voortschrijdend inzicht geconstateerd wordt dat zorgverzekeraars en zorgaan- bieders problemen ondervinden bij het afsluiten van contracten.

Factor 2 Gedrag en relaties

In het contracteerproces is sprake van een inschatting van de strategische po- sitie. Bij zorgverzekeraars is dominant de relatieve concurrentiepositie met de andere zorgverzekeraars, die voor- al tot uitdrukking komt in het imago, de polisvoorwaarden en de premie. Het aantal zorgverzekeraars is beperkt tot negen (met verschillende merken). Zorgverzekeraars kopen zorg in en heb- ben daardoor relatief veel vrijheid sa- men te werken als dat in het belang van de consument is.

Eerstelijns organisaties verkopen zorg. Hun positie wordt bepaald door het aantal gelijksoortige aanbieders en het belang dat patiënten en verzekerden hechten aan de zorg (bijvoorbeeld na- bije verloskundige zorg). De eerstelijns- zorg is veel meer gefragmenteerd dan de wereld van de zorgverzekeraars, ook omdat mededingingsregels het samen optrekken beperken. In de eerstelijns- zorg spelen bovendien vooral regionale afwegingen. De belangenbehartiging door bijvoorbeeld InEen, KNMP, LHV of

KNGF speelt een bescheiden rol in het contracteerproces vanwege de beper- kingen in de Mededingingswet.

Stappen onderhandelingsproces Het onderhandelingsproces kent een vast cyclisch verloop.

Stap 1 De zorgverzekeraars zijn door de

NZa verplicht vóór 1 april jaarlijks hun inkoopbeleid te publiceren. Dat wordt gedaan, maar op hoofdlijnen. Het geeft vaak de richting aan in het inkoopbe- leid, maar is in algemene zin geformu- leerd. Toch is de periode daarvoor al een moment om met zorgverzekeraars in gesprek te gaan, schriftelijk te reage- ren of deel te nemen aan regiobijeen- komsten, waarin het beleid besproken wordt. Immers, er vindt nog een invul- ling plaats. Het is wel aan te bevelen om vast te stellen of de zorgverzekeraar bereid is om wat haar beleid betreft ook te luisteren naar aanbevelingen. Zo niet, dan is de input met name van belang voor het vervolgproces. Door het zor- ginkoopbeleid van de negen zorgver- zekeraars te vergelijken, is het mogelijk

1 - 4 - 2015 1 - 4 - 2016

Inkoop beleid

Nacalculatie

Evaluatie & verant- woording

Contract

Offerte aanbod

Inkoop beleid specifiek

Inkoop beleid algemeen

ONDERHANDELEN

Gedrag & Relaties

Wet & Regelgeving

Figuur 1

DEEERSTELIJNS OKTOBER 2015 19

om inzicht te verkrijgen in de overeen- komsten en verschillen. Daarnaast biedt het houvast voor het vervolgproces.

Stap 2 Het specifieke inkoopbeleid

volgt meestal in juni/juli. Ook dan wordt nog wel gewezen op mogelijke veranderingen als gevolg van wijzigin- gen in wet- of regelgeving. De NZa streeft ernaar om vóór 1 juli naar buiten te komen met veranderingen voor het komend jaar.

Het is interessant om het algemene en specifieke inkoopbeleid te vergelijken. Zo zijn de voorwaarden duidelijker ge- formuleerd. De zorgverzekeraar neemt mede gezien haar landelijke benadering voorwaarden op inzake deadlines, for- mats, wijze van indienen (portals) en- zovoorts. Echter de zorgverzekeraar is slechts één van de partijen in het on- derhandelingsproces en de andere par- tij hoeft deze voorwaarden niet zonder meer te accepteren.

Stap 3 De eerstelijns organisatie doet

een aanbod of een offerte. Indien men kan instemmen met het format van de zorgverzekeraar, confirmeert men zich

hieraan. Anders is het ook mogelijk om te kiezen voor een eigen format. De zorgverzekeraar kan dit weigeren, maar uitsluitend op redelijke gronden. De po- sitie van de zorgorganisatie speelt daar- in mee. Bij een sterke positie, omdat de zorgverzekeraar in het kader van haar zorgplicht, imago en wens van verze- kerden/patiënten de eerstelijns organi- satie wel moet contracteren, is de ruimte om te onderhandelen groter dan bij een overmatig zorgaanbod. Bij sommige contractsoorten is er feitelijk sprake van budgettering (huisartsenposten) en bij andere van vrije tarieven (zorggroe- pen). Dat heeft effect op het inzicht dat eerstelijns organisaties moeten geven. Bij budgettering is dat de begroting, bij vrije tarieven kan dat beperkt blijven tot bijvoorbeeld overhead en zorgkosten. De zorgverzekeraar zal trachten om zo- veel mogelijk inzicht te verkrijgen, om- dat dat de zorginkooppositie versterkt. Stap 4 Alvorens een contract kan wor- den gesloten, zijn er gesprekken nodig om de offerte te bespreken en toe te lichten. Zie figuur 2.

Vaak wordt een standaardovereenkomst aangevuld met de afspraken die ge- maakt zijn. Om te voorkomen dat een zorgverzekeraar al haar contracten moet aanpassen, gebruiken zij nog wel eens een addendum dat specifiek van toepas- sing is op de individuele contractrelatie. In de randvoorwaarden zijn discussies mogelijk. Mag een zorgverzekeraar de inclusie beperken? Hoewel dat in het kader van kostenbeheersing niet onre- delijk hoeft te zijn, kan de organisatie zelfs in de problemen komen als aan- spraken beperkt worden of de WGBO in het geding is (de zorgaanbieder dient immers deze wet na te leven en de ge- bruikelijke zorg te verlenen, bijvoor- beeld diabeteszorg die in > 80 procent van de beroepsgroep huisartsen in de vorm van een ketenzorgprogramma wordt geleverd). Het is niet mogelijk om een prijsafspraak los te zien van het totaal van contracteervoorwaarden. Dat mag niet worden onderschat. Zo is het vaak beter om een resultaatsverplichting te vervangen door een inspanningsver- plichting. Een andere discussie ontstaat

Wel akkoord randvoorwaarden

Tekenen

Wel contract

Niet akkoord randvoorwaarden

ONDERHANDELEN

Geen contract

Doorvragen – onderhandelen Huidig contract door laten lopen Geen contract accepteren Juridische procedure

Pers inschakelen Stichting SKGZ Patiënten informeren

Opschorten projecten / innovaties

Doorvragen – onderhandelen Addendum

Uitruilen open eindjes Collectief bezwaar Parkeren problemen

Inschakelen onafhankelijke derde

Figuur 2

20 DEEERSTELIJNS OKTOBER 2015

BEKOSTIGING

& CONTRACTERING

vaak over het weerstandsvermogen dat de zorgverzekeraar regelmatig oplegt of maximeert. Ook dat is een onderhan- delingspunt. Er zijn immers bedrijfsri- sico’s, zoals een generieke korting door toepassing van het Macrobeheersinstru- ment (MBI) of bedrijfsrisico’s.

in wetten en regels, en na evaluatie van gedrag en relatie. Daarmee start de con- tracteercyclus opnieuw.

Bij de evaluatie en verantwoording wordt ook onderhandeld. Alleen is er in feite een omgekeerde situatie, want nu moet de eerstelijns organisatie als

overleg. Zo is het mogelijk om verreke- ning in te ruilen voor een voorziening voor innovatie.

Complex is ook terugbetaling van niet- verleende zorg zonder exact inzicht te geven in bedrijfsgevoelige informatie. Het interne toezicht- en controlesys- teem kan dan van invloed zijn. Ook be- trouwbare prestatie-indicatoren kunnen een rol vervullen. Xxxxxx tevens dat de zorgverzekeraar recht heeft op materi- ele controle bij verdenking op onrecht-

De eerstelijnszorg is veel meer gefragmenteerd dan de wereld van de zorgverzekeraars, ook omdat mededingingsregels het samen optrekken beperken

xxxxx declareren of fraude.

Een punt van aandacht is dubbele de- claraties door onderaannemers. Zorg- verzekeraars proberen dit vaak te ver- halen op de hoofdcontractant, maar die is niet in staat of bevoegd om dubbele declaraties te controleren of bespreken. Dat is dus niet redelijk. <<

Het is van belang om eventuele mon- delinge afspraken vast te leggen (des- noods eenzijdig), omdat de contracten soms pas maanden later worden opge- stuurd. Zorgverzekeraars willen jaarlijks vóór 16 november aan hun verzekerden op de website aangeven met welke eer- stelijns organisaties ze contracten heb- ben gesloten. Het komt voor dat er ná een mondeling akkoord al een groen vinkje wordt gezet. Maar dat is niet cor- rect, aangezien alleen een getekende schriftelijke overeenkomst met alle randvoorwaarden en bepalingen rechts- geldig is.

Bij meerjarencontracten is het nodig om

af te spreken op basis van welke vari- abelen een mogelijke aanpassing plaats kan vinden. Denk aan indexering, of aan de afspraak dat over gelijkblijvende zorg niet wordt onderhandeld, maar al- leen over minder- of meerzorg ten op- zichte van het voorgaande jaar.

Stap 5 Na de contracteerafronding stel-

len zorgverzekeraars aan het begin van ieder nieuw jaar het zorginkoopbeleid voor het komende jaar op. Dit doen zij op basis van marktpositie, wijzigingen

eerste aanleveren. In het contract of in de randvoorwaarden zal de zorgverze- keraar eveneens opnemen dat men het format moet indienen. Maar ook dit is alleen van toepassing als de eerstelijns organisatie hiermee instemt. Anders is het addendum met afwijkende afspra- ken van toepassing. De zorgverzekeraar krijgt namelijk op basis van een gede- tailleerde afrekening en evaluatie con- currentiegevoelige informatie van an- dere zorgverzekeraars. De formats zijn vaak beveiligde Excel-bestanden waar- van de berekeningen en de bestemming onduidelijk zijn. Ten slotte is er ook een principieel aspect. Als je eerst onder- handelt op basis van vrije prijzen, is het toch niet redelijk om daarna te gaan on- derhandelen over de resultante van een succesvolle exploitatie.

Stap 6 Nacalculatie is een bekend be-

grip. Wederzijdse nacalculatie is niet altijd een bekend begrip: bij een reële overschrijding van de exploitatie én re- ele onderschrijding van de exploitatie vindt er nacalculatie plaats. Dat kan een onderdeel zijn van de overeenkomst. Maar het kan ook onderdeel zijn van

Xxx Xxxx xx Xxxxx, directeur De Eerstelijns Xxx Xxxxxx, advocaat en zorgmakelaar Eldermans| Xxxxxx

Eerstelijns organisaties die zich willen laten on- dersteunen in het continue onderhandelingspro- ces kunnen hiertoe een contract sluiten met De Eerstelijns zorgmakelaar.Voor meer informatie, zie xxx.xxxxxxxxx-xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx

DEEERSTELIJNS OKTOBER 2015 21