Aanvraag

DAS voor ZZP

Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

In te vullen door uw verzekeringsadviseur

Naam kantoor:

Premie-incasso door: ○ verzekeringsadviseur ○ DAS

Is een collectieve of mantelovereenkomst van toepassing?

○ nee ○ ja, met xxxxxxxxxxxxxx:

Relatienummer DAS:

op naam van:

Onderwerp

○

Aanvraag offerte

○

Aanvraag nieuwe verzekering

○

Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:

1. Uw gegevens

○

Bedrijfsnaam: Aanvrager:

Dhr.

○

Mevr. Voorletter(s): Achternaam:

Geboortedatum: Functie:

Postadres:

Postcode: Plaats:

Telefoon: E-mail:

KvK-nummer:

2. Stel uw verzekering samen

Premie per jaar

DAS voor ZZP € 328,98

Mee te verzekeren:

○

DAS voor Particulieren, inclusief 25% korting € 294,82

Deze uitgebreide rechtsbijstandverzekering geldt voor het hele gezin.

○

Is het privéadres voor deze particuliere verzekering hetzelfde als het zakelijke postadres? ja Privéadres:

Postcode: Plaats:

nee, vul dan hieronder het privéadres in:

Aanvullende dekking voor verhuurde onroerende zaken

Verhuurt u onroerende zaken, bijvoorbeeld woningen, garageboxen of grond? Dan kunt u zich hiervoor aanvullend verzekeren. We hebben hiervoor een apart aanvraagformulier. Neem contact op met uw verzekeringsadviseur.

De premie die we hier vermelden, is op basis van jaarbetaling en exclusief 21% assurantiebelasting. De polis- en administratiekosten zijn nog niet in de premie verwerkt.

Polis- en administratiekosten

Voor de opmaak van een (nieuw) polisblad waarop de premie is berekend, rekenen wij 4 euro. Dit noemen wij poliskosten. Betaalt u niet via automatische incasso, dan rekenen wij voor elke betaling 0,65 euro administratiekosten. De bedragen zijn exclusief assurantiebelasting.

Kosten voor een andere betaaltermijn

Kiest u niet voor betaling per jaar, maar voor een andere betaaltermijn? Dan gelden de volgende toeslagen op uw premie: 5% bij betaling per maand, 4% bij betaling per kwartaal, 3% bij betaling per halfjaar.

3. Bedrijfsgegevens

○

Rechtsvorm:

eenmanszaak

bv anders, namelijk:

○

Is het vestigingsadres hetzelfde als het postadres? ja Vestigingsadres:

nee, vul dan hieronder het vestigingsadres in.

Postcode: Plaats:

Omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten:

○

Besteedt u een deel van de werkzaamheden uit? nee ja

Zo ja, welk percentage van de werkzaamheden besteedt u (gemiddeld) uit? procent

4. Contractduur

Standaard biedt DAS deze verzekering aan met een contractduur van 1 jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 1 maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van 3 jaar. Dan kunt u de verzekering opzeggen na 3 jaar.

Contract voor:

○

1 jaar

○

3 jaar

5. Ingangsdatum

Als ingangsdatum houden wij de dag aan waarop wij deze aanvraag ontvangen.

Wilt u dat de verzekering later ingaat? Geef dan hieronder aan op welke datum u de verzekering wilt laten ingaan.

De verzekering moet ingaan op:

6. Betaalgegevens

○

Betalingstermijn per:

jaar

halfjaar (3% toeslag)

kwartaal (4% toeslag)

maand (5% toeslag)

○

Betalingswijze:

automatische incasso (verplicht bij maandbetaling)

factuur

Betaalt u via automatische incasso? Vul dan ook de doorlopende machtiging SEPA in.

Doorlopende machtiging SEPA voor automatische incasso

IBAN (rekeningnummer):

○

Is de rekeninghouder ook de verzekeringnemer? ja nee

Is de rekeninghouder iemand anders dan de verzekeringnemer? Dan hebben wij ook de volgende gegevens van de rekeninghouder nodig.

Gegevens rekeninghouder

○ Dhr. ○ Mevr.

Voorletter(s):

Achternaam:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Handtekening rekeninghouder:

Met deze handtekening geeft de rekeninghouder toestemming aan DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd aan Xx Xxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx (Incassant ID NL23ZZZ331107540000), om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag van de genoemde rekening af te schrijven. Ook geeft de rekeninghouder toestemming aan de bank om doorlopend een bedrag van deze rekening af te schrijven volgens de opdracht van DAS. Als de rekeninghouder het niet eens is met een afschrijving, kan hij deze laten terugboeken. Hiervoor moet hij binnen acht weken na de afschrijving contact opnemen met de bank. Vraag de bank naar de voorwaarden.

7. Uw akkoordverklaring

Om u een verzekering aan te kunnen bieden, moeten we weten wie en wat we verzekeren. Daarom is het belangrijk dat u de verklaring hieronder goed leest en dat u naar waarheid antwoord geeft op de volgende vragen.

Let op: uw antwoorden gelden voor u als zzp’er. Hebt u ook een rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren aangevraagd? Dan gelden uw antwoorden ook voor iedereen voor wie u deze verzekering aanvraagt, inclusief de gezinsleden.

Waar hieronder ‘ik’ staat, bedoelen we dus u en alle andere verzekerden.

Ik verklaar het volgende:

• In de afgelopen 5 jaar ben ik niet strafrechtelijk veroordeeld.

• Er is mij nooit een verzekeringsaanvraag geweigerd of opgezegd. Ook is voor mij nooit een verzekering geaccepteerd met afwijkende voorwaarden of een afwijkende premie.

• In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig had.

• Ik heb nu geen conflict. En ik krijg ook geen juridische hulp. Ik verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben.

○

Is deze verklaring akkoord? ja nee, want:

○

er is in de afgelopen 5 jaar een strafrechtelijke veroordeling geweest, namelijk:

○

er is ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of met een afwijkende premie of voorwaarden geaccepteerd, namelijk:

○

er is in de afgelopen 5 jaar juridische hulp nodig geweest voor:

○

er speelt of dreigt nu een juridisch conflict, namelijk:

Hebt u meer ruimte nodig? Gebruik dan een extra vel voor uw toelichting.

8. Mededelingsplicht

U hebt een mededelingsplicht. Dit betekent dat u verplicht bent om alle vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Denkt u dat iets al bij DAS bekend is? Dan moet u dat toch opgeven. Xxxxx ook dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere personen voor wie u de verzekering afsluit.

De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. De antwoorden die u geeft kunnen ertoe leiden dat DAS u een verzekering aanbiedt die anders is dan u op onze site of in de brochure hebt gezien. Xxxx u het niet met ons aanbod eens? Dan kunt u dat natuurlijk weigeren, maar dan krijgt u geen verzekering bij ons.

Fraude

Geeft u ons onjuiste of onvolledige informatie? Dat is een vorm van verzekeringsfraude. Bij verzekeringsfraude onderneemt DAS altijd actie. Wij kunnen dan bijvoorbeeld:

• als u juridische hulp krijgt, deze hulp stopzetten;

• uw verzekering beëindigen;

• uw gegevens laten opnemen in het Extern Verwijzingsregister van de Stichting Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS, meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Opname in dit register heeft negatieve gevolgen als u een financieel product of verzekering aanvraagt;

• de gemaakte kosten op u verhalen. Op xxx.xx-xx.xx leest u hier meer over.

Met deze maatregelen willen wij ervoor zorgen dat eerlijke klanten niet te veel betalen. Meer informatie over het fraudebeleid van DAS leest u op xxx.xxx.xx/xxxxxx .