Naam tussenpersoon:
Naam tussenpersoon:
Kuysten-van Helvert BV, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX XXXXXX. Telefoon: 0416-320734
1. Persoonsgegevens Collectief contract Prowin Int.
Verzekeringnemer Naam en voorletters
Geslacht O Man O Vrouw
Straatnaam en huisnummer (indien afwijkend risicoadres dan ook deze opgeven) Postcode en Woonplaats
IBAN nummer Nationaliteit Telefoonnummer Geboortedatum
2. Contractgegevens
Gewenste ingangsdatum
Gewenste betalingstermijn O 1 maand O 3 maanden O 6 maanden O 12 maanden Automatische incasso ( bij maandbetaling verplicht ) O nee O ja
* in geval van automatische incasso is uw machtiging nodig. Deze machtiging verstrekt u door het ondertekenen van het machtigingsformulier. Dit formulier zal u separaat overhandigd worden.
3. Dekking
O Bedrijfsaansprakelijkheid
Verzekerde hoedanigheid : verkoop en demonstratie van diervoeding‐, schoonmaak-, verzorgings-, gezondheids- en interieurproducten
Verzekerd bedrag : € 2.500.000,-- per aanspraak
€ 5.000.000,-- maximaal per verzekeringsjaar Verzekeringsgebied: Nederland en grensstreek (tot max 50 km) Eigen risico : € 100,-- per aanspraak voor schade aan zaken Polisvoorwaarden : A 03.5.01 A M 03.5.10 A
Clausules : 9999 AE Sanctieclausule DL C2006 DL C2048 C299N
Premie : € 45,-- per 12 maanden excl. 21% assurantiebelasting en kosten.
O Transport
Omschrijving : Diervoeding-, schoonmaak- verzorgings- gezondheids- en interieurprodukten. Verzekerd bedrag : € 2.500,--
Verzekeringsgebied : Nederland en grensstreek (tot max 50km)
Eigen risico : € 100,-- per gebeurtenis Polisvoorwaarden : T 03.5.01 A
Premie: € 37,50 per 12 maanden exclusief kosten
O Inventaris / Goederen
Omschrijving : aanwezig in woonhuis ( steen / hard pand ) Verzekerd bedrag : € 10.000,--
Eigen risico : € 250,-- per gebeurtenis Polisvoorwaarden : B 035.09A
Premie : € 37,50 per 12 maanden exclusief assurantiebelasting en kosten
4. Omstandighedenverklaring
Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot een aanspraak tegen u of het
bedrijf zou kunnen leiden O Ja O Nee (zo ja, graag toelichten)
Is uw bedrijf de laatste 5 jaar – of korter wanneer uw bedrijf korter dan 5 jaar bestaat – aaneengesloten verzekerd geweest tegen het risico van bedrijfsaansprakelijkheid? O Ja O Nee
5. Schadeverleden
Is er in de afgelopen 5 jaar een aanspraak tegen u of tegen het bedrijf ingediend? O Ja O Nee (Zo ja, graag aangeven in welk jaar, welke soort schade en het schadebedrag)
6. Strafrechtelijk verleden
Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. O Ja O Nee (zo ja, dan graag toelichten)
7. Eerdere verzekering
Is de aanvrager (verzekeringnemer) of een van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. O Ja O Nee (zo ja, graag toelichten)
8. Slotverklaring
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals aangegeven willen aangaan en akkoord te gaan met de toepasing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door:
Plaats en datum Handtekening
U kunt de polisvoorwaarden downloaden van onze internetsite , xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxxx.xx
De voorwaarden kunt u ook opvragen bij uw tussenpersoon Kuysten – van Helvert te Drunen, bereikbaar via telefoonnummer 0416-320734 of via mail xxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
Belangrijke informatie
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘bijzonderheden’ en onder ‘slotvragen’ ook voor:
- De leden van de maatschap
- De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
- De statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon
- De aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en – indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn
- Hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk
beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Als u opzettelijk onjuiste informatie geeft kan de verzekeraar daarnaast aangifte doen bij de politie en/of uw gegeevns opnemen in de interne en externe waarschuwingssystemen die door verzekeraars wordt gebruikt.