Schadeaangifteformulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven (AVB)
Schadeaangifteformulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven (AVB)
Algemeen
Polisnummer :
Schadenummer :
Is de schade al gemeld : ☐ Nee ☐ Ja, d.d.
bij:
Uw gegevens
Naam :
☐ Man ☐ Vrouw ☐ Bedrijf
Straatnaam en nummer :
Postcode en Woonplaats :
Telefoonnummer privé :
Telefoonnummer werk :
E-mailadres :
IBAN :
Recht op aftrek btw : ☐ Nee ☐ Ja
Bent u elders voor deze
schade verzekerd : ☐ Nee ☐ Ja, bij
Polisnummer
Schade
Schadedatum :
tijd:
Plaats/adres schade :
Omschrijving van de
toedracht :
(indien nodig een toelichting op een los blad bijvoegen)
Aangifte (graag proces-verbaal/bewijs aangifte bijvoegen) Is politieaangifte gedaan :
Datum aangifte :
Op welk bureau :
Getuigen
Zijn er getuigen : ☐ Nee ☐ ja, volledige naam en adres
Door wie werd de schade veroorzaakt
Naam | : |
Adres | : |
Geboortedatum | : |
In welke relatie staat deze tot u | : |
Zijn er medeschuldigen | : ☐ Nee ☐ Ja |
Naam | : |
Adres | : |
Geboortedatum | : |
Schade aan anderen
Welke schade werd
toegebracht : ☐ Persoonlijk letsel ☐ Materiële schade
Naam en voorletters :
☐ Man ☐ Vrouw
Straatnaam en nummer :
Postcode en Woonplaats :
Telefoonnummer privé :
Telefoonnummer werk :
E-mailadres :
IBAN :
Recht op aftrek btw : ☐ Nee ☐ Ja
In welke relatie staat u tot
deze persoon :
Korte omschrijving van de aard van het letsel en/of
materiële schade :
Op welk bedrag schat u
de schade : €
Is de benadeelde zelf
verzekerd voor de schade : ☐ Nee ☐ Ja, bij
Polisnummer
Ondertekening
Wij behandelen uw persoonlijke gegevens zorgvuldig. We doen dit volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. U kunt de gedragscode lezen op de website van het Verbond van Verzekeraars xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wij wisselen uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Deze stichting gebruikt de gegevens om fraude te voorkomen en risico’s voor verzekeraars te beperken.
In het privacyreglement van deze stichting staat hoe wij en de stichting met uw gegevens moeten omgaan. Meer informatie vindt u op de website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Soms schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren, die te maken hebben met de uitvoering van de overeenkomst die wij met u hebben. Met deze bedrijven hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan, zodat uw privacy gewaarborgd blijft.
Als wij informatie over uw gezondheid of strafrechtelijk verleden verwerken, dan houden wij ons aan de regels die daarvoor gelden.
Ondergetekende verklaart
- de vragen juist en naar waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade heeft verzwegen;
- dit schadeaangifteformulier en eventuele andere aanvullende gegevens aan de verzekeringsmaatschappij te verstrekken, om het recht op uitkering vast te stellen en de omvang van de schade vast te stellen;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen;
- bekend te zijn met de bepaling dat bij het opzettelijk invullen van onjuiste informatie of verzwijgen van informatie elk recht op uitkering gedeeltelijk dan wel geheel kan vervallen.
Plaats Datum Handtekening
Het ingevulde formulier kunt u sturen naar de schade afdeling van FGD:
• FGD
Afdeling schadebehandeling Xxxxxxxxxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxxxxx