AANVRAAGFORMULIER WOONWAGENVERZEKERING

BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager /kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende van de verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

IMPORTANT: Clarification in regard to the scope of the duty of disclosure

As an applicant /candidate policy holder you are obligated to answer the questions featured in this application form as completely as possible. This also applies to the facts and circumstances that are of concern when taking out insurance in regard to known third parties, whose interests will be co-insured. Moreover, when answering not only is your own knowledge a determining factor, but also that of the other concerned party of the insurance policy. Questions, to which you assume the answers are already known at the insurer, must still be answered as completely as possible. You are obligated to notify your insurer of facts and circumstances, which you become familiar with after submitting this application, but before the insurer has given you his final decision on the whether the risk you have offered for insurance will be covered, should these be covered in the questions in the application form, which you have received together with the applied insurance coverage, in regard to the applicable conditions of the insurance.

Should you have not or not fully complied with your duty of disclosure, this can lead to your right for compensation being limited or even completely revoked. If you have acted in a deliberately fraudulent manner in order to mislead the insurer or have closed the insurance policy while withholding information in regard to the true state of affairs, the insurer has the right to cancel the insurance policy.

ÖNEMLİ: bildirim yükümlülüğünün kapsamına açıklama

Bir başvuru sahibi /aday sigorta yapan birisi olarak bu başvuru formundaki sorulan soruların hepsini mümkün olduğu kadar tamamen cevaplamalısınız. Bu sigortanın yaptırıldığı anda belli olan birlikte sigortalanacak üçüncü şahıslar ile alakalı gerçek vakalar ve olaylar için de geçerlidir. Cevaplamada üstelik sadece sizin bilgileriniz değil, sigortadan menfaati olan diğer şahısların bilgileri de önemlidir. Cevabı sigorta şirketince zaten bilindiğini sandığınız soruları da yine mümkün olduğu kadar tam olarak cevaplamalısınız. Eğer başvuru formundaki sorulara ilişkin ise ve başvurulan sigorta kapsamına bağlı olan sigorta şartlarına uyuldu ise ve bu başvuru formu iki nüsha olarak verilmesi durumunda bu başvuruyu gönderdikten sonra fakat sigorta şirketinin kesin kararını vermeden önce farkına vardığınız gerçek vakalar ve olayları yine de sigorta şirketine bildirmelisiniz. Eğer bildirim yükümlülüğünüzü hiç veya tamamen yerine getirmedi iseniz, böyle bir şey söz konusu ise sigortadan alacağınız tazminat kısıtlanır veya hatta düşer. Eğer sigorta şirketini bilerek yanlış yönlendirmek için davrandı iseniz veya gerçek durum bilinseydi sigorta hiç xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx, xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx sahiptir.

έΎτΧϹ΍ ΐΟ΍ϭ ΩϭΪΣ ϯΪϣ Ϧϋ ΕΎϣϮϠόϣ :ϡΎϫ

ϑήτΑ ΔϘϠόΘϤϟ΍ ϑϭήψϟ΍ ϭ ϖ΋ΎϘΤϟ΍ ϰϠϋ Ύπϳ΃ ΍άϫ ϯήδϳ ϭ .ϩάϫ ΐϠτϟ΍ ΓέΎϤΘγ΍ ϰϓ ΔΣϭήτϤϟ΍ ΔϠΌγϷ΍ ϰϠϋ ϥΎϜϣϹ΍ έΪϘΑ ΔϠϣΎϛ ΕΎΑΎΟ· ϰτόΗ ϥ΃ Ϧϴϣ΄Η ϞϤόϟ ΢ηήϣ/ΐϠσ ϡΪϘϤϛ ϡΰϠϣ Ζϧ΃ ΕΎϣϮϠόϤϟ΍ Ύπϳ΃ έΎΒΘϋϹ΍ ϰϓ άΧΆΗ ϦϜϟ ϭ ˬΐδΤϓ ϚΑ ΔλΎΨϟ΍ ϭ ΎϬΑ ϰϟΪΗ ϰΘϟ΍ ΕΎϣϮϠόϤϟΎΑ ςϘϓ άΧϷ΍ ϢΘϳ ϻ ΕΎΑΎΟϹ΍ ϰϔϓ ϚϟΫ ϰϠϋ Γϭϼϋ ϭ .Ύπϳ΃ ϪΤϟΎμϣ ϰϠϋ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ ϢΘϴγ ϯάϟ΍ ϭ ΚϟΎΛ

.ϞόϔϟΎΑ ΎϬΗΎΑΎΟ· ΎϬϳΪϟ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Δϛήη ϥ΃ ΪϘΘόΗ Ϊϗ ϰΘϟ΍ ΔϠΌγϷ΍ ϰϠϋ ϦϜϤϣ ϪΟϭ ϞϤϛ΄Α ϭ Ύπϳ΃ ΍ΩΪΠϣ ΔΑΎΟϹ΍ ϚϴϠϋ ϥϮϜϴγ .Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Ϧϣ ϦϳήΧϷ΍ ϦϳΪϴϔΘδϤϟ΍ ΎϬϣΪϘϳ ϰΘϟ΍ ˬΎϫΪο Ϧϴϣ΄Θϟ΍ ϢΘϴγ ϰΘϟ΍ ήσΎΨϤϟΎΑ ιΎΨϟ΍ ϰ΋ΎϬϨϟ΍ Ύϫέ΍ήϘΑ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Δϛήη ϚϤϠόΗ ϥ΃ ϞΒϗ ϦϜϟ ϭ ˬΐϠτϟ΍ ϚϟΎγέ· ΪόΑ ΎϬΘϓήϋ ϥϮϜΗ Ϊϗ ϰΘϟ΍ ϑϭήψϟ΍ ϭ ϖ΋ΎϘΤϟΎΑ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Δϛήη ήτΨΗ ϥ΃ ϚϴϠϋ

.ΔΑϮϠτϤϟ΍ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ ΔϴτϐΘΑ ΔλΎΨϟ΍ ϭ Ϧϴϣ΄ΘϠϟ ΔϴϘϴΒτΘϟ΍ ρϭήθϟΎΑ ΔϘϓήϣ ΎϬϨϣ ϦϴΘΨδϧ ΖϤϠΘγ΍ Ϊϗ ϰΘϟ΍ ϭ ˬϩάϫ ΐϠτϟ΍ ΓέΎϤΘγ΍ ϰϓ ΔΣϭήτϤϟ΍ ΔϠΌγϷΎΑ Δϗϼϋ ΎϬϟ ΖϧΎϛ ΍Ϋ· ϚϟΫ ϭ ΖϧΎϛ ΍Ϋ· ϭ΃ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Δϛήη ϞϴϠπΘΑ ΪϤϋ Ϧϋ ΖϤϗ ΍Ϋ· .Ύϴ΋ΎϬϧ Ϫ΋Ύϐϟ· ϭ΃ ΔϴϋΎϤΘΟϹ΍ ΔϳΎϋήϟ΍ ώϠΒϣ Ϧϣ ϢμΨϟ΍ ϚϟΫ ϰϠϋ ΐΗήΘϳ ΪϘϓ .έΎτΧϹΎΑ ιΎΨϟ΍ ϚΒΟ΍ϭ ˯΍Ω΄Α ΎϴϠϛ ϡΰΘϠΗ Ϣϟ ϭ΃ ϡΰΘϠΗ Ϣϟ ΍Ϋ·

.Ϧϴϣ΄Θϟ΍ ˯Ύϐϟ· Ύπϳ΃ ΎϬϘΣ Ϧϣ ϥϮϜϴδϓ ˬϰϘϴϘΤϟ΍ ϊοϮϟΎΑ ΖϤϠϋ Ϊϗ ΖϧΎϛ ΍Ϋ· Ϧϴϣ΄Θϟ΍ ϞϤϋ ϰϠϋ ϖϓ΍ϮΘϟ ϦϜΗ Ϣϟ Ϧϴϣ΄Θϟ΍ Δϛήη

Rialto Verzekeringen is niet aansprakelijk voor schade die is of dreigt te worden toegebracht en voortvloeit uit of in enig opzicht verband houdt met de hierboven vermelde vertalingen van de Nederlandse toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. In geval van twijfel over de juistheid van de vertaling, geldt de Nederlandse tekst als bindend. Rialto Verzekeringen is in het bezit van de gecertificeerde vertalingen van de Nederlandse tekst.

Naam tussenpersoon .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rekeningcourant nummer ........................................................................................................................Subnummer (eventueel) ......................................................................................................

LET OP:

Waar in deze aanvraag ‘andere belanghebbende(n)’ wordt/ worden genoemd, verstaan wij hieronder de persoon/ personen met wie u in duurzaam gezinsverband samenwoont en wiens belang u wenst mee te verzekeren.

1. PERSOONSGEGEVENS

VERZEKERINGNEMER

Naam en voorletter(s) ............................................................................................................................................................................

Geslacht O Man O Vrouw

Geboortedatum ............................................................................................................................................................................

Adres (geen postbus) ............................................................................................................................................................................

Postcode en woonplaats ............................................................................................................................................................................

Bank-/gironummer ............................................................................................................................................................................

Telefoonnummer(s) ............................................................................................................................................................................

Nationaliteit ............................................................................................................................................................................

Beroep ............................................................................................................................................................................

Naam van de volwassen persoon/ personen (18 jaar of ouder) die met de aanvrager in duurzaam gezinsverband samenwoont/ samenwonen:

1 Naam ............................................................................................................................................................................................................ geboortedatum M / V

2 Naam ............................................................................................................................................................................................................ geboortedatum M / V

3 Naam ............................................................................................................................................................................................................ geboortedatum M / V

2. ADRESGEGEVENS

VERZEKERD ADRES

(invullen als het adres anders is dan bij vraag 1)

Straatnaam en huisnummer ............................................................................................................................................................................

Postcode en plaatsnaam ............................................................................................................................................................................

3. INGANGSDATUM

Gewenste ingangsdatum (contractduur 12 maanden doorlopend) ............................................................................................................................................................................

Wat wilt u met deze aanvraag verzekeren? O de woonwagen exclusief een bijgebouw/ schuur O de woonwagen inclusief een bijgebouw/ schuur* O de inboedel

Aanvraag woonwagen : Graag ontvangen wij van u een 3-tal foto’s van de buitenkant van de woonwagen. Aanvraag inboedel : Graag ontvangen wij van u een 5-tal foto’s van de binnenkant van de woonwagen.

* Graag ontvangen wij ook een foto van het bijgebouw/ schuur.

4. GEGEVENS WOONWAGEN

Nieuwwaarde van de woonwagen ............................................................................................................................................................................

(maximaal verzekerd bedrag inclusief bijgebouwen en funderingen bedraagt € 50.000,-)

Merk woonwagen ............................................................................................................................................................................

Type ............................................................................................................................................................................

Chassisnummer ............................................................................................................................................................................

Bouwaard O Steen

O Grotendeels steen O Hout

O Grotendeels hout

O Anders nl.........................................................................................................................................

Eigen bouw O Nee O Ja ..............................................................................................................................

Dakbedekking O Kunststofplaten

O Gedekt asfaltpapier

O Anders nl. ......................................................................................................................................

Gebruik O Uitsluitend particuliere bewoning

O Kamerverhuur

O Anders nl. ......................................................................................................................................

Wordt de woonwagen bewoond? O Nee O Ja

Wordt er op het moment dat deze verzekering wordt

aangevraagd verbouwd? O Nee O Ja, gereed op ..............................................................................................

Is de woonwagen uw eigendom? O Nee, eigenaar is ......................................................................................................................

O Ja

Heeft u voor de woonwagen een onderhoudscontract

voor brandbeveiliging? O Nee O Ja (kopie contract meezenden) Welke beveiligingsvormen zijn er aangebracht? O Brandblusser O Rook/ brandmelder

Heeft u een vergunning om op de standplaats te staan? O Nee O Ja, nummer ...................................................................................................

Hoeveel woonwagens staan er op het terrein waar u staat? O 0-5 O 5-15 O 15-60 O meer dan 60

5. NAASTGELEGEN GEBOUWEN

Hoeveel bedraagt de afstand van de naastgelegen woonwagens? ............................................................................................................................................................................

Zijn er naastgelegen gebouwen anders dan woonwagens? O Nee

O Ja, op welke afstand staan deze?

............................................................................................................................................................................

Wat is de bouwaard en de dakbedekking? ............................................................................................................................................................................

Waartoe dienen deze gebouwen? ............................................................................................................................................................................

6. INBOEDEL

Nieuwwaarde inboedel € .....................................................................................................................................................................

(maximaal verzekerd bedrag inclusief eventuele verzamelingen, bont, kunstvoorwerpen, antiquiteiten of andere voorwerpen met zeldzaamheidswaarde bedraagt € 50.000,-)

Waarde van het eventuele huurdersbelang € .....................................................................................................................................................................

Als u huurdersbelang wilt meeverzekeren waar bestaat dit dan uit?

1........................................................................................................................................................................................ t.w.v. € ..............................................................................................................................................

2........................................................................................................................................................................................ t.w.v. € ..............................................................................................................................................

3........................................................................................................................................................................................ t.w.v. € ..............................................................................................................................................

Heeft u één of meerdere verzamelingen?

(zoals postzegels, munten e.d.) O Nee .......................................................................................................................................................

O Ja, nl.

1........................................................................................................................................................................................ Waarde € ......................................................................................................................................

2........................................................................................................................................................................................ Waarde € ......................................................................................................................................

3........................................................................................................................................................................................ Waarde € ......................................................................................................................................

Bent u in het bezit van: bont, sieraden (bijvoorbeeld horloges), kunstvoorwerpen, antiquiteiten of andere voorwerpen met zeldzaamheidswaarde? O Nee

O Ja, nl.

7. BETALINGSVERLEDEN

BETALINGSVERLEDEN

Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie?

O Nee

O Zo ja, van wie ............................................................................................................................................................................

Hoe vaak ............................................................................................................................................................................

Per welke data ............................................................................................................................................................................

8. SCHADEVERLEDEN

Heeft u of een andere belanghebbende van deze verzekering

de laatste 5 jaar wel eens schade(n) geleden door gebeurtenissen

die door de gevraagde verzekering wordt gedekt? O Nee O Ja

Zo ja wanneer? ............................................................................................................................................................................

Door welke oorzaak? ............................................................................................................................................................................

Hoeveel bedroeg de schade(n)? ............................................................................................................................................................................

Heeft u hiervoor een vergoeding gekregen?

(Zo nee, geef reden op) O Nee O Ja

............................................................................................................................................................................

Van welke maatschappij en onder welk polisnummer(s)? ............................................................................................................................................................................

Zijn er op dit moment voorvallen bekend in de zin van deze aanvraag waaruit in de toekomst schade zou kunnen ontstaan

of zou moeten worden uitgekeerd? O Nee O Ja, geef toelichting

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. STRAFRECHTELIJK VERLEDEN

Bent u of een andere belanghebbende van deze verzekering, in de laatste 8 jaar, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

a. Verzwijging	O Nee	O Ja
b. Fraude	O Nee	O Ja
c. Rijden onder invloed van alcohol	O Nee	O Ja
d. Diefstal	O Nee	O Ja
e. Verduistering	O Nee	O Ja
f. Bedrog / Oplichting	O Nee	O Ja
g. Vermogensmisdrijf	O Nee	O Ja
h. Geweldpleging	O Nee	O Ja
i. Brandstichting	O Nee	O Ja
j. Overige	O Nee	O Ja

Zo ja, geef duidelijk aan wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan was.

Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam (desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen).

10. SLOTVRAGEN

VERZEKERINGSVERLEDEN VERZEKERINGNEMER
Heeft u eerder een inboedel-/ woonwagenzekering gehad?	O Nee	O Ja
Zo ja, is deze verzekering door u zelf opgezegd?	O Nee	O Ja
Is deze verzekering door de maatschappij beëindigd?	O Nee	O Ja

Naam maatschappij ............................................................................................................................................................................

Polisnummer(s) ............................................................................................................................................................................

Datum royement ............................................................................................................................................................................

Reden royement ............................................................................................................................................................................

Is een aanvraag eerder afgewezen? O Nee O Ja

Naam maatschappij ............................................................................................................................................................................

Polisnummer(s) ............................................................................................................................................................................

Datum afwijzing ............................................................................................................................................................................

Reden afwijzing ............................................................................................................................................................................

VERZEKERINGSVERLEDEN BELANGHEBBENDE(N)
Heeft een andere belanghebbende van deze verzekering eerder een inboedel-/ woonwagenverzekering gehad?	O Nee	O Ja
Zo ja, is deze verzekering door belanghebbende zelf opgezegd?	O Nee	O Ja
Is deze verzekering door de maatschappij beëindigd?	O Nee	O Ja

Naam maatschappij ............................................................................................................................................................................

Polisnummer(s) ............................................................................................................................................................................

Datum royement ............................................................................................................................................................................

Reden royement ............................................................................................................................................................................

Is een aanvraag eerder afgewezen? O Nee O Ja

Naam maatschappij ............................................................................................................................................................................

Polisnummer(s) ............................................................................................................................................................................

Datum afwijzing ............................................................................................................................................................................

Reden afwijzing ............................................................................................................................................................................

Belangrijk:

Xxxx voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Deze staat omschreven op pagina 2 van het aanvraagformulier.

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager /kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van deze verzekering, omschreven dekking en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. De voorwaarden van de woon- wagenverzekering zijn te downloaden van onze internetsite xxx.xxxxxx.xx of op te vragen bij onze afdeling relatiemanagement, te bereiken via telefoonnummer 09002-742586 of via e-mail xxxx@xxxxxx.xx.

Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door ............................................................................................................................................................................

Plaats en datum .................................................................................................................... Handtekening ........................................................................................................................................................

Document Metadata

Table of Contents

AANVRAAGFORMULIER WOONWAGENVERZEKERING

Document Metadata