Aanvraag Caravanverzekering
Aanvraag Caravanverzekering
(productinformatie op xxx.xxxxxxxxxxx.xx)
Naam verzekeringsadviseur agentennummer
Betreft: □ nieuwe verzekering, onderdeel Pakketpolis □ ja □ nee
□ wijziging verzekering, polis-/pakketnummer
Voorgestelde ingangsdatum
Is voorlopige dekking verleend? □ nee □ ja, datum door □ uw verzekeringsadviseur □ de Europeesche
1 Verzekeringnemer
naam en voorletters geboortedatum □ m □ v
straat huisnummer
plaats postcode
telefoonnummer nationaliteit
huidig beroep bank-/gironummer
email adres
Heeft u een rijvaardigheidsopleiding caravanrijden gevolgd? □ nee □ ja, s.v.p. kopie-certificaat/diploma meesturen
2 Te verzekeren caravan gebruik: uitsluitend recreatief en minder dan 6 maanden per jaar in het buitenland
huidige cataloguswaarde € (caravan inclusief vaste inventaris en toebehoren)
merk type chassisnummer kenteken/registratienr. bouwjaar gewicht/opbouwlengte kg / soort caravan □ toercaravan □ vouwkampeerwagen □ stacaravan □ toercaravan in gebruik als stacaravan stallingsadres/vaste standplaats straat plaats land bent u de 1e eigenaar □ ja □ nee
bijzonderheden
3 Gewenste dekking □ Caravan casco □ incl.hagelschade □ voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig dak
□ optie 5 jaar nieuwwaarde
□ Topmodule (7 jaar nieuwwaarde)
} alleen voor 1e eigenaar
Extra eigen risico | □ € 125,- | □ € 250,- □ € 500,- | |
óf de modules | □ Brand/diefstal | □ Storm | □ Aanrijding |
Uitbreidingen | □ Voortent/luifel □ Aanbouw □ Inboedel | huidige cataloguswaarde huidige cataloguswaarde totale nieuwwaarde | € € € |
□ “particulier” verhuur meeverzekeren
□ Caravanrechtsbijstand
4 Premiebetaling
in welke termijnen wilt u de premie betalen?
□ 12 maanden □ per 6 maanden (toeslag 3%)* □ per 3 maanden (toeslag 4%)* □ per maand (toeslag 5%)* betaling premie per □ acceptgiro (alleen mogelijk bij betaling per 12 maanden) □ automatische incasso
* Bij pakketpolis wordt geen toeslag berekend en geldt geen minimumpremie per termijn.
De minimumpremie per termijn is € 22,50*
Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier.
5 Vorige verzekeringen / schadevrije jaren
Heeft u in de laatste 5 jaar (diefstal)schade aan of met een caravan gehad □ nee □ ja*
* indien met “ja” beantwoord, graag toelichten
Is dit de eerste caravanverzekering van de aanvrager □ ja □ nee
612.09 06-05
Naam vorige verzekeraar polisnummer vorige verzekeraar
6 Overige mededelingen
Is aan u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?
□ nee □ ja, graag toelichten
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of de andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder:
□ nee □ ja, graag toelichten
Ondergetekende verklaart dat:
- de te verzekeren caravan in goede staat van onderhoud verkeert en vrij van schade is
- hierbij de toepassing van de algemene voorwaarden wordt aanvaard. Het is ondergetekende bekend dat de voorwaarden ter inzage liggen in het kantoor van verzekeraar en dat de voorwaarden op verzoek kosteloos worden toegezonden wanneer dit nog niet is gebeurd.
- mede gelet op artikel 251 Wetboek van Koophandel, de gegeven antwoorden juist en volledig zijn.
Toelichting: artikel 251 bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. Het gevolg hiervan is dat de verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en uitkering kan weigeren.
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer
Tenzij voorlopige dekking is verleend geldt het volgende: als de Europeesche Verzekering Maatschappij N.V. niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt deze niet op de voorgestelde ingangsdatum dan wel op andere voorwaarden te aanvaarden, zal de dekking ingaan op de in de aanvraag voorgestelde ingangsdatum.
De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de Europeesche verwerkt ten behoeve van het aan- gaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude.
De gedragscode “verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u bekijken/opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan:
- de directie van Europeesche Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx-Xxxxxxxx
- de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx
- de bevoegde rechter in Nederland naar keuze van verzekerde of belanghebbende. Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.