Fertiliteitscontract / Fertility contract
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract / Fertility contract
Wijziging van de toestemming voor invriezen en bewaren van embryo’s Modification consent for freezing and preservation of embryos
Tussen:
Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
Xxxxxxx geboren op / /
wonende te
Between:
AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).
Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,
Mrs. Born on / /
Living at
en
de heer/mevrouw geboren op / /
wonende te
and
Mr./Mrs. Born on / /
Living at
hierna genoemd de xxxxxxxxx(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:
Hereafter referred to the candidate parent(s) on the other hand, it is agreed as follows:
WIJZIGING VAN DE TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN EN BEWAREN VAN XXXXXX’X Versie contractboek: De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Embryo’s’ uit het contractboek. De wensouder(s) doet/doen hierbij een aanvraag om de meest recente versie over de bestemming van haar/hun overtallige embryo’s te wijzigen volgens de onderstaande richtlijnen. De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling. 1. Wijziging van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan) De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de bewaartermijn van de overtallige embryo’s: 🞎 Moet worden ingekort tot en met ....................../.........................../........................... 🞎 Wegens bijzondere omstandigheden wordt verlengd tot en met ....................../.........................../............................ zijnde jaar na het einde van de vorige bewaartermijn, aan een bewaarkost van € 81 x ................ jaar = euro De wensouder(s) dient/dienen de motivatie voor verlenging schriftelijk te melden aan het AZ Xxx Xxxxxxx. | |
Motivatie verlening: | |
MODIFICATION CONSENT FOR FREEZING AND PRESERVATION OF EMBRYOS Version contractbook: The candidate parent(s) agree(s) with 'Embryos' from the contract book. The candidate parent(s) hereby make a request to amend the most recent version on the destination of her/their surplus embryos according to the guidelines below. The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment. 1. Modification of the storage period: (tick one selection box) The candidate parent(s) declare(s) that the storage period of the surplus embryos: 🞎 Must be shortened to ....................../.........................../........................... 🞎 Must be extended due to special circumstances to ....................../.........................../............................ , being years after the end of the previous storage period, at a storage cost of € 81 x years = euro The candidate parent(s) must report the motivation for extension in writing to the AZ Xxx Xxxxxxx. | |
Motivation extension: | |
WIJZIGING VAN DE TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN EN BEWAREN VAN XXXXXX’X
(vervolg)
2. Wijziging invriezen embryo’s per hoeveel:
De overtallige embryo’s moeten worden ingevroren:(kruis één keuzevak aan)
🞎 Per 1 (extra kostprijs: zie meest recente prijslijst);
🞎 Per 2.
2. Wijziging van de bestemming:
3.1 In geval dat de bewaartermijn verstreken is krijgen de overtallige embryo’s de volgende bestemming : (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
Bij het verstrijken van de bewaartermijn voert het AZ Xxx Xxxxxxx zonder berichtgeving de laatste instructie uit die de wensouder(s) heeft/hebben gegeven in deze overeenkomst.
3.2 In geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben.: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging;
3.3 In geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging;
🞎 Post mortem implantatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van post mortem implantatie verstreken is geven de wensouders de volgende bestemming aan de overtallig embryo’s:
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Vernietiging.
(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd.
De wensouder(s) is/zijn ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de embryo’s de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder(s) worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn.
MODIFICATION CONSENT FOR FREEZING AND PRESERVATION OF EMBRYOS
(continuation)
2. Wijziging invriezen embryo’s per hoeveel:
The surplus embryos should be frozen: (tick one selection box)
🞎 Per 1 (additional cost: see most recent price list);
🞎 Per 2.
3. Modification of the destination:
3.1 In the event that the storage period has expired, the surplus embryos shall be given the following destination : (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
Upon the expiration of the preservation period AZ Xxx Xxxxxxx performs, without notice, the last instruction which has/have given the candidate parent(s) in this agreement.
3.2 In case of seperation, divorce or when one of the candidate parents is unable to take decisions, or when both candidate parents of an unsolvable disagreement:
(tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
3.3 In case of death of one of the candidate parents: (tick one selection box)
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction;
🞎 Post-mortem implementation, at the earlies six months after death and at the latest two years after the death of the candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent(s) give(s) the remaining embryos the next destination:
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Destruction.
(*) Quality control on disposables, staff training, material validation. If the embryos cannot be used for scientific research, they will be destroyed;
The candidate parent(s) is/are aware that after the expiry of the storage period, the embryos will be given the destination agreed upon in this contract without any notice. An extension must be requested by the candidate parent(s) before expiry of the storage period.
WIJZIGING VAN DE TOESTEMMING VOOR INVRIEZEN EN BEWAREN VAN XXXXXX’X
/ MODIFICATION CONSENT FOR FREEZING AND PRESERVATION OF EMBRYOS
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben
ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one
copy of this consent. The candidate parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature:
Stempel + handtekening behandelend arts