Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract Invriezen gameten wensouder
Tussen:
Enerzijds, het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder- directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx.
Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende), hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
en anderzijds,
mevrouw / de heer .....................................................................................................................................................................................................
geboortedatum ................/......................../.....................................
wonende te .............................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
hierna genoemd de xxxxxxxxx,
wordt overeengekomen wat volgt:
INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER | |
De wensouder is akkoord met ‘Algemeen’ en ‘invriezen gameten wensouder’ uit het contractboek. | versie contractboek: |
De wensouder verklaart op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling. De wensouder is akkoord voor volgende behandeling: invriezen gameten wensouder. 1. Aard van de gameten: (kruis één keuzevak aan) 🞎 eicellen 🞎 zaadcellen 2. Bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan) 🞎 Ik verklaar dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met ....................../.........................../........................... zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal. Hieraan is een jaarlijkse bewaarkost verbonden. Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure en moet volledig voldaan worden voor de gehele bewaartermijn na de datum van invriezing van het eerste staal. 🞎 In het kader van oncologisch invriezen worden mijn gameten tien jaar kosteloos bewaard. (enkel na akkoord fertiliteitscentrum) 3. Ik geef de volgende bestemming aan de ingevroren gameten: 3.1 Bij het verstrijken van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan) 🞎 Vernietiging; 🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*). 3.2 Als de wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan) 🞎 Vernietiging; 🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*). 3.3 In geval van overlijden van de wensouder: (kruis één keuzevak aan) 🞎 Vernietiging; 🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*); 🞎 Post mortem inseminatie bij ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is, wordt de volgende bestemming gegeven aan de gameten: 🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*); 🞎 Vernietiging. (*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd. Ik ben ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de gameten de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn. Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De wensouder geeft deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij. De wensouder, Gelezen en goedgekeurd, Stempel + handtekening behandelend arts: Naam: Handtekening: | |