STEDELIJKE BASISSET AFSPRAKEN SAMENWERKING SOCIAAL-MEDISCH DOMEIN
STEDELIJKE BASISSET AFSPRAKEN SAMENWERKING SOCIAAL-MEDISCH DOMEIN
BUURTTEAM / HUISARTS
Inhoudsopgave
Verwijzing door huisarts naar buurtteam 7
Verwijzing door buurtteam naar huisarts 7
Bijlage 1: Verwijsformulier huisarts – buurtteam 10
Bijlage 2: Terugkoppelformulier huisarts - buurtteam Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Inleiding
In dit document staan eerst de uitgangspunten en vervolgens de afspraken beschreven die gelden bij de samenwerking tussen het sociaal domein: medewerkers van het buurtteam, verder te noemen: ‘buurtteam’ en het medisch domein (medewerkers van huisartspraktijken (huisartsen / verpleegkundige specialisten / praktijkondersteuners / physician assistants / doktersassistenten), verder in dit document te noemen: ‘huisarts’.
Heb je vragen, opmerkingen of feedback over de inhoud van dit document? Neem contact op met: Xxxxxx Xxxxxx, projectleider, senior-adviseur Elaa: x.xxxxxx@xxxx.xx
Xxxxxx Xxxxxxxx, projectmedewerker Elaa: x.xxxxxxxx@xxxx.xx
Uitgangspunten
1. Samenwerken aan positieve gezondheid
Gezondheid wordt gezien als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zoveel mogelijk eigen regie te voeren, en niet meer als de af- of aanwezigheid van ziekte. In deze visie wordt er vanuit gegaan dat gezondheid niet meer alleen het domein van de zorgprofessionals is, maar van ons allemaal.
Bij gezondheid gaat het om het vermogen om met veranderende omstandigheden om te gaan, ook sociale en maatschappelijke omstandigheden. Om ervoor te zorgen dat Amsterdammers een goede gezondheid en welbevinden ervaren, is het noodzakelijk dat professionals in het maatschappelijke, sociale en medische domein (goed) met elkaar samenwerken.
2. Gelijkwaardigheid en wederkerigheid
Goede samenwerking kan alleen plaatsvinden als er sprake is van gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Iedere professional, of deze nu werkt in het medische domein of in het sociale domein, heeft zijn eigen expertise. Alleen de inbreng van gezamenlijke expertise uit beide domeinen kan de Amsterdammer helpen te werken aan een positieve gezondheid en welbevinden. Deze samenwerking komt niet vanzelf tot stand. Het begint met elkaar (willen) leren kennen, elkaar begrijpen en weten wat je aan elkaar hebt en zo werken aan onderling vertrouwen. Daartoe is het noodzakelijk dat professionals uit beide domeinen in elkaar willen investeren. Dat vraagt van alle betrokkenen tijd, begrip dat het tijd kost en acceptatie dat sommige dingen in het begin niet vlekkeloos zullen verlopen.
3. Korte lijnen
De samenwerking tussen het buurtteam en de huisarts is nieuw en zal moeten groeien. Doel is dat de Amsterdammer de juiste zorg en/of ondersteuning krijgt. Voor zowel de huisarts als het buurtteam kan het, vooral in het begin, fijn zijn om zo nu en dan even met elkaar te sparren. Bij de samenwerking tussen het buurtteam en de huisarts zijn korte lijnen en een vaste contactpersoon van wezenlijk belang. Ieder buurtteam en iedere huisartspraktijk wijst daarom een herkenbare contactpersoon aan als eerste aanspreekpunt, in geval nader overleg wenselijk of nodig is.
Waarom een contactpersoon bij het buurtteam? Een medewerker van de huisartspraktijk:
- kan zich afvragen of een verwijzing van een Amsterdammer naar het buurtteam zinvol is.
- heeft een vraag over een verwijzing, maar heeft nog geen terugkoppeling gekregen.
- signaleert een bepaalde trend in de wijk en wil daarover met een buurtteam medewerker sparren om dit probleem aan te pakken, maar weet niet goed met wie.
- wil iemand van het buurtteam vragen een keer aan te sluiten bij een overleg in de wijk over een bepaald onderwerp of een bepaalde doelgroep, maar weet niet wie daartoe het beste kan worden uitgenodigd.
Waarom een contactpersoon bij de huisartspraktijk? Een buurtteammedewerker:
- wil graag overleggen over een verwezen Amsterdammer en heeft wat achtergrondinformatie nodig om hem/haar verder te helpen (met toestemming van de Amsterdammer).
- heeft een Amsterdammer gesproken en maakt zich zorgen over de gezondheid van deze persoon en wil (met toestemming van de Amsterdammer) dit bespreken met de behandelend huisarts.
NB: Een nadere uitwerking wat een contactpersoon bij het buurtteam of in de huisartspraktijk voor de andere partij kan betekenen, kan aan bod komen bij de bijeenkomsten BT/HA die Elaa organiseert in het najaar van 2021.
4. Veiligheid
Verwijzing van een Amsterdammer geschiedt uitsluitend via beveiligde mail: zorgmail. Bij voorkeur wordt daarbij (de inhoud van) het verwijsformulier1 gebruikt. Alleen een e-mail met daarin een aantal noodzakelijke gegevens volstaat echter ook. Verwijzen kan alleen als de Amsterdammer daar toestemming voor heeft gegeven; de verwijzer heeft dat besproken met de Amsterdammer. Eventueel vindt nog telefonisch contact plaats in het geval van een warme overdracht, als een schriftelijke verwijzing alleen niet voldoende is. De huisarts geeft dat dan aan in de verwijzing.
5. Verwijzing
Niet iedere patiënt met een hulpvraag hoeft door de huisarts schriftelijk te worden verwezen naar het buurtteam. Een deel van de inwoners van Amsterdam is prima in staat om zelf de weg naar het buurtteam te vinden, na een advies van de huisarts om het buurtteam op te zoeken. Voor (kwetsbare) Amsterdammers waar de huisarts zich zorgen over maakt en die wat meer hulp en begeleiding nodig hebben, is het echter raadzaam om een schriftelijke verwijzing te sturen. Een huisarts is prima in staat om zo’n afweging te maken. De huisarts kan in de verwijzing aangeven of hij/zij het raadzaam vindt om met het buurtteam te overleggen voordat de Amsterdammer het intakegesprek krijgt.
NB: Om de samenwerking tussen huisartsen en het sociaal domein makkelijker te maken komt er een memoblok (voor op het bureau van huisartsen) met QR-codes naar een interactieve kaart met zoekfunctie en informatie over hoe te verwijzen naar het buurtteam, Welzijn op Recept en het Ouder- en Kindteam.
Op deze kaart (nog in ontwikkeling) kan men gemakkelijk zien wie de contactpersonen voor het sociaal domein zijn per huisartsenpraktijk. Deze kaart zal te vinden zijn op de volgende websites:
xxxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/
xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx-xxxxxxxxxxxxx/
6. Terugkoppeling
Voor de huisarts is terugkoppeling belangrijk. De huisarts wil graag weten of de Amsterdammer (op weg) wordt geholpen nadat een buurtteammedewerker een gesprek met hem of haar heeft gehad. Ook het buurtteam kan Amsterdammers verwijzen naar de huisarts, al komt dit minder vaak voor. Ook het buurtteam ontvangt in dergelijke gevallen graag terugkoppeling.
1Zie bijlage verwijs- en terugkoppelformulier huisarts – buurtteam
In geval een Amsterdammer door een huisarts wordt verwezen naar het buurtteam, dan krijgt de huisarts een terugkoppeling als:
a) er contact is geweest tussen het buurtteam en de Amsterdammer;
b) het traject met de Amsterdammer door het buurtteam is beëindigd.
Bij bijzonderheden of bij een langdurig traject (> 6 maanden?) informeert het buurtteam de huisarts aanvullend.
In geval een Amsterdammer wordt verwezen naar de huisarts, dan krijgt het buurtteam binnen twee weken na verwijzing bericht of de Amsterdammer is aangekomen bij de huisarts.
Terugkoppeling geschiedt via beveiligde mail.
7. Gegevensuitwisseling en privacyprotocol
Afspraken over gegevensuitwisseling tussen huisarts en buurtteam, het verwijzen en terugkoppelen moeten voldoen aan de privacywetgeving. Er worden geen medische gegevens uitgewisseld. De Amsterdammer wordt door de huisarts (of soms ook buurtteam) altijd om toestemming gevraagd voor het delen van persoonsgegevens die nodig zijn om te kunnen verwijzen. Communicatie over Amsterdammers geschiedt altijd digitaal via een beveiligde toepassing.
STEDELIJKE BASISSET AFSPRAKEN SAMENWERKING SOCIAAL-MEDISCH DOMEIN (BUURTTEAM / HUISARTS)
Procesbeschrijving
Verwijzing door huisarts naar buurtteam
1. De huisarts verwijst een Amsterdammer naar het buurtteam. De huisarts beschrijft wat de hulpvraag is van de Amsterdammer. Medische gegevens worden niet gedeeld.
2. Voor elk buurtteam is op de website xxxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxx- amsterdam-in-de-stadsdelen/ te vinden naar welk e-mailadres de verwijzing kan worden gestuurd. Elk stadsdeel heeft een eigen aanmeldadres. Per stadsdeel wordt de aanmelding doorgestuurd naar het desbetreffende buurtteam.
3. Binnen het buurtteam wordt vervolgens afgesproken wie het gesprek aangaat met de
Amsterdammer. Deze ‘verantwoordelijk buurtteammedewerker’ neemt contact op met de Amsterdammer en maakt een afspraak voor een intakegesprek.
NB: Als uit de verwijzing blijkt dat het om financiële schulden gaat, zal de intake door een buurtteammedewerker met het aandachtsgebied bestaanszekerheid worden gedaan.
4. De verantwoordelijk buurtteammedewerker stuurt na het gesprek met de Amsterdammer een terugkoppeling (mag kort en krachtig) naar de huisarts.
NB1. De eerste terugkoppeling wordt gestuurd na het gesprek / bij aanvang van het traject, met bericht over het type inzet.
NB2. Een tweede terugkoppeling wordt bij afsluiting van het traject gestuurd, en betreft het behaalde resultaat. Bij langdurige trajecten (> 6 maanden) of grote veranderingen vindt ook tussentijdse terugkoppeling vanuit het buurtteam plaats.
Verwijzing door buurtteam naar huisarts
1. Het kan voorkomen dat het buurtteam een Amsterdammer verwijst naar de huisarts, (bijv. een zorgmijder, iemand die geen huisarts heeft, etc.). De buurtteammedewerker wil dan graag weten of de Amsterdammer zich heeft gemeld.
NB: Bij de bijeenkomsten BT / HA die Elaa organiseert in het najaar van 2021 wordt besproken welk e-mailadres van de huisartspraktijk hiertoe kan worden gebruikt.
2. De huisarts stuurt binnen twee weken na verwijzing terugkoppeling naar het buurtteam of de Amsterdammer zich heeft gemeld bij de huisarts, al dan niet nadat de huisarts zelf contact heeft opgenomen met de Amsterdammer.
STEDELIJKE BASISSET AFSPRAKEN SAMENWERKING SOCIAAL-MEDISCH DOMEIN (BUURTTEAM / HUISARTS)
Afspraken
• Tijdens de bijeenkomsten BT/HA (door Elaa georganiseerd in het najaar van 2021) wordt besproken wie bij de huisartspraktijk danwel het buurtteam de contactpersoon is en welk e- mailadres en telefoonnummer daartoe kan worden gebruikt. Er wordt bij voorkeur een e- mailadres en telefoonnummer gebruikt dat blijvend is (behorend bij een functie, en niet bij een persoon), zodat bij personele wisselingen het e-mailadres en telefoonnummer ongewijzigd blijven.
• Elke partij wijst een tweede contactpersoon aan, als back-up (ziekte, vakantie etc.).
• De contactpersoon van het buurtteam schuift de eerste periode van de samenwerking (zelf te bepalen hoe lang) aan bij overleggen van huisartswijkgroepen, om de (beginnende) samenwerking te monitoren en te bespreken hoe die kan worden geoptimaliseerd en verder kan worden uitgewerkt. Later (indien de samenwerking goed verloopt) kan de contactpersoon door de huisartswijkgroep indien nodig worden gevraagd aan te schuiven voor overleg.
• Indien het buurtteam met de omliggende huisartsen een item wil bespreken, kan de contactpersoon contact opnemen met de coördinator van de huisartswijkgroep.
• Bij wisseling van medewerkers bij zowel buurtteam als bij de huisartspraktijk, maar in elk geval bij wisseling van de contactpersonen bij buurtteam en huisartspraktijk wordt binnen twee weken na aanvang van het dienstverband (kort) kennis gemaakt met de andere partij.
• Casusgebonden contactpersoon
De verantwoordelijk buurtteammedewerker (die het gesprek aangaat met de Amsterdammer) is de contactpersoon voor de huisarts indien deze een Amsterdammer heeft verwezen. De huisarts kan bij de verwijzing aangeven dat hij/zij graag een (voor)overleg wil over een verwezen Amsterdammer. De verantwoordelijk buurtteammedewerker kan andersom de behoefte hebben om met de huisarts een keer te spreken.
(Schriftelijk) verwijzen / aanmelden van een Amsterdammer (van sociaal - medisch domein en vice versa) verloopt altijd via zorgmail.
NB: Verwijzen kan alleen als de Amsterdammer daar toestemming voor geeft.
• Bij verwijzing wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van het ‘verwijs- en terugkoppelformulier huisarts - buurtteam’ (bijlage 1).
• Bij geen gebruik van dit formulier, wordt in de e-mail in elk geval vermeld:
1. Naam, adres en geboortedatum van de Amsterdammer die wordt verwezen.
2. Telefoonnummer
3. Korte beschrijving waar het over gaat / hulpvraag.
4. En eventueel of de verwijzer (voor)overleg wenselijk vindt. NB: Er worden geen medische gegevens verstrekt.
• Elke Amsterdammer is vrij in de keuze van buurtteam. De huisarts vraagt de Amsterdammer in welk stadsdeel de Amsterdammer woont en eventueel naar welk buurtteam de Amsterdammer verwezen wil worden. Een Amsterdammer kan namelijk in sommige gevallen liever naar een buurtteam gaan dat niet in zijn eigen buurt zit, bijvoorbeeld omdat hij schulden heeft en vanwege schaamte niet naar het buurtteam in de wijk wil. Indien de Amsterdammer niet weet naar welk buurtteam hij graag wil, dan zal dit met hem besproken worden als met hem contact wordt opgenomen voor een afspraak met het buurtteam.
Om te zien naar welk e-mailadres de verwijzing moet worden gestuurd kan de huisarts terecht op xxxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxx-xx-xx-xxxxxxxxxx/. Elk stadsdeel heeft één e-mailadres waar verwijzingen naar toe kunnen worden gestuurd.
• De verantwoordelijk buurtteammedewerker belt de Amsterdammer op om een afspraak te maken voor een intakegesprek.
• Indien wenselijk/zinvol kan de huisarts en buurtteam met elkaar een (voor)overleg hebben. Beide partijen kunnen daar afspraken over maken tijdens de bijeenkomsten die Elaa in het najaar van 2021 organiseert, bijvoorbeeld over hoe wordt gecommuniceerd (de app Siilo of andere communicatiemiddelen; zolang de communicatie maar op een veilige manier gebeurt).
Onderstaande afspraken gelden als een Amsterdammer door de huisarts is verwezen naar het buurtteam.
• De huisarts krijgt, nadat de verantwoordelijk buurtteammedewerker met de Amsterdammer heeft gesproken, te horen dat er een traject is gestart en welke type interventie daarbij hoort (kort en krachtig).
• Een tweede terugkoppeling vindt plaats nadat het traject met de Amsterdammer is afgerond.
• Bij bijzonderheden of bij een langdurig traject (> 6 maanden) geeft het buurtteam ook tussendoor een beknopte update aan de huisarts.
• Terugkoppelen geschiedt op dezelfde manier als waarop is verwezen (zorgmail), bij voorkeur middels het terugkoppelformulier.
• Tussentijdse communicatie/ overleg kan (indien wenselijk) zoals eerder gezegd op beider verzoek ook via andere communicatiemiddelen verlopen.
Het kan in een aantal gevallen voorkomen dat het buurtteam een Amsterdammer verwijst naar zijn huisarts, of -indien de Amsterdammer er geen heeft- naar een huisarts in de buurt. De enige terugkoppeling die het buurtteam dan van de huisarts wil ontvangen (binnen twee weken na verwijzing), is dat de Amsterdammer zich al dan niet heeft gemeld bij de huisarts.
Naschrift
Bovenstaande afspraken zullen in bijenkomsten die Elaa in het najaar van 2021 organiseert voor medewerkers van het buurtteam en de omliggende huisartspraktijken worden besproken. In het voorjaar van 2022 zal een evaluatie plaatsvinden. Dan wordt besproken of bovenstaande werkt en / of bijgesteld moet worden. In theorie kun je van tevoren van alles bedenken, maar het moet in de praktijk voor beide partijen werkbaar zijn.
Laten we nu starten, ervaren, leren en over een paar maanden evalueren en eventueel bijstellen. Van dit document wordt nog een infographic gemaakt.
Bijlage 1: Verwijsformulier huisarts – buurtteam
□ Verwijzer heeft met Amsterdammer gesproken over de verwijzing en heeft dat in het dossier vermeld. Amsterdammer is akkoord dat onderstaande gegeven worden gedeeld. Xxxxxxxxxxxx gaat ook akkoord dat contact met hem/haar wordt opgenomen als deze zich niet binnen tien dagen na verwijzing zich heeft gemeld bij het buurtteam. | |
Partij die verwijst: | ○ Buurtteam ○ Huisartspraktijk |
Contactgegevens van de verwijzende partij: | Naam: ……… Functie: ○ HA ○ POH ○ anders, nl ……….. ○ Medewerker buurtteam: …. Telefoon: ……. E-mailadres: …….. |
Partij waar naar wordt verwezen: | ○ Buurtteam ○ Huisartspraktijk |
Datum verwijzing: | |
Naam Amsterdammer voor wie verwijzing geldt: | |
Geboortedatum: | |
Adres: | |
Telefoon: | |
E-mailadres: | |
Is terugkoppeling gewenst nadat de Amsterdammer is gezien door de partij waarnaar is verwezen? | ○ Nee ○ Xx, alleen wanneer de Amsterdammer is aangekomen bij de partij waarnaar is verwezen ○ Ja, zowel na aankomst als nadat er een traject is gestart / als de hulpvraag is opgelost. |
Korte omschrijving van de situatie: | |
Overleg gewenst: | ○ Ja ○ Nee |
Bijlage 1: Terugkoppelformulier huisarts – buurtteam
Verwijzer heeft met Amsterdammer gesproken over de verwijzing. Amsterdammer is akkoord dat onderstaande gegevens worden gedeeld. | |
Partij die verwijst: | ○ Buurtteam ○ Huisartspraktijk |
Contactgegevens van de verwijzende partij: | Naam: ……… Functie: ○ HA ○ POH ○ Xxxxxx, nl: …… ○ Medewerker buurtteam: …. Telefoon: ……. E-mailadres: …….. |
Partij waar naar wordt verwezen: | ○ Buurtteam ○ Huisartspraktijk |
Datum verwijzing: | |
Naam Amsterdammer: | |
Geboortedatum: | |
Adres: | |
Telefoon: | |
E-mailadres: | |
Beschrijving van ondernomen actie: | |
Eventuele bijzonderheden: | |