Geachte werkgever,

Geachte werkgever,

Op dit moment heeft één van uw werknemers een financiering aangevraagd. Als financiële dienstverlener adviseren wij hierbij. Om één en ander in gang te zetten, heeft uw werknemer een werkgeversverklaring nodig.

Aandachtspunten voor vereenvoudiging van het invullen:

• Deze werkgeversverklaring dient in euro’s te worden ingevuld;

• Deze verklaring dient slechts door één persoon en met één en dezelfde pen te worden ingevuld (correctiestift en/of –vloeistof maakt dit officiële document ongeldig);

• Let er op dat u alle vragen beantwoordt en/of de daarvoor geschikte vakjes aankruist;

• De datum van indiensttreding dient in overeenstemming te zijn met de salarisstroken (zo nodig toelichten);

• Let er op dat, als de intentie bestaat om het contract voor bepaalde tijd over te laten gaan in een contract voor onbepaalde tijd, hier een extra handtekening en bedrijfsstempel geplaatst moeten worden.

Vakantietoeslag

Het daadwerkelijk uitgekeerde bedrag aan vakantietoeslag.

Onregelmatigheidstoeslag

Uitsluitend de in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke onregelmatigheidstoeslagen dienen opgegeven te worden.

Vaste 13e maand

Uitsluitend de vaste onvoorwaardelijke dertiende maand dient opgegeven te worden.

Provisie

Hier dient het provisiebedrag over de laatste twaalf maanden te worden ingevuld.

Vaste eindejaarsuitkering

Dit slechts opgeven als het hier een onvoorwaardelijke vaste eindejaarsuitkering betreft (niet zijnde tantième).

Overwerk

Hier dient het gemiddelde van de afgelopen twaalf maanden te worden opgegeven.

Overige aandachtspunten

• Aangeven of er al dan niet loonbeslag is gelegd.

• De werkgeversverklaring dient te allen tijde volledig ondertekend te worden en te zijn voorzien van een firmastempel. Als er geen stempel voorhanden is, verzoeken wij u dit op briefpapier van de werkgever te bevestigen.

Wij danken u bij voorbaat, mede namens uw werknemer, voor uw medewerking. Xxxxxxx & Slump b.v.

Xxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxx

T. 0571 – 274440

F. 0571 – 272279

E. xxxx@xxxxxxx-xxxxx.xx

I. xxx.xxxxxxx-xxxxx.xx

BIJLAGE 4 – MODEL - WERKGEVERSVERKLARING

Gegevens	Naam werkgever
werkgever	Adres werkgever
	Postcode en woonplaats
	KvK-nummer
Gegevens werknemer	Naam werknemer Xxxxx werknemer	man vrouw
	Postcode en woonplaats
	Geboortedatum
	In dienst sinds
	Functie
Xxxx van het dienstverband	De werknemer heeft	een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst
		een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot
		inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie (bijv. uitzend-, inval-of oproepkracht), nl.:
	Is er sprake van een proeftijd?	nee ja
		Zo ja, is de proeftijd verstreken? nee ja
	Zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beëindigen?	nee ja
	Zo ja, toelichting
	Directeur / aandeelhouder	nee ja, percentage aandelen %
Verklaring voortzetting	Bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden wordt de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beëindiging daarvan opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd	nee ja (extra handtekening)
dienstverband
(indien van
toepassing)
		Naam ondertekenaar
Inkomen	1. Bruto jaarsalaris 1	€ (basissalaris excl. overwerk e.d.)
	2. Vakantietoeslag 2	€
	3. 13e maand 3	€
	4. Eindejaarsuitkering 3	€
	5. Levensloop 3	€
	6. Onregelmatigheidstoeslag 4	€
	7. Overwerk 4	€
	8. Provisie 4	€
	9.	€ vast3 structureel4
	10.	€ vast3 structureel4
1) Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak. 2) Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen of tijdspaarfonds. 3) Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen. 4) Indien structureel sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling, overwerk of andere structurele inkomensbestanddelen: het bedrag over de laatste 12 maanden.
Leningen /	Is door u een onderhandse lening aan de	nee ja
Loonbeslag	werknemer verstrekt?	Zo ja, ingangsdatum hoofdsom €
		Looptijd (maanden) maandlast €
	Is op het loon van de werknemer loonbeslag	nee ja
	of looncessie gelegd?	Zo ja, tot € per maand
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.		Handtekening Naam ondertekenaar: Getekend te d.d.
Voor eventuele verificatie kan contact worden opgenomen met:		Naam Telefoon

NHG werkgeversverklaring 2019-1, geldig vanaf 01-01-2019

AANVULLENDE VOORZIENINGEN WERKGEVER

Gegevens werkgever

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Gegevens werknemer

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Overlijden

Ik kan de hieronder gevraagde gegevens niet aan mijn werknemer verstrekken. De reden hiervan is: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Heeft uw bedrijf een collectieve verzekering afgesloten voor een extra jaarlijkse uitkering bij overlijden van uw medewerkers? Dit is een zogenaamde ANW-hiaatverzekering.	Ja / Nee
Is deze werknemer verzekerd door deze ANW- hiaatverzekering?	Ja / Nee
	Zo ja:
	Xxxxxx uitkering Direct na overlijden:	J / N
	Na bereiken 18 jaar jongste kind:	J / N
	Uitkeringsbedrag:	€ …………………….

Arbeidsongeschiktheid

Ik kan de hieronder gevraagde gegevens niet aan mijn werknemer verstrekken. De reden hiervan is: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Welke verdeling geldt binnen uw bedrijf voor de wettelijke loondoorbetalingtermijn in de eerste twee ziektejaren?	1e jaar % 2e jaar %

Vul onderstaande gegevens in als er een collectieve verzekering (niet in de vorm van een pensioentoezegging) afgesloten is voor een aanvulling op de WIA. Zie toelichting voor meer informatie.
WGA-hiaatverzekering basisvariant *	J / N
Is deze werknemer verzekerd door deze WGA- hiaatverzekering basisvariant?	J / N
WGA-hiaatverzekering uitgebreide variant * Aanvulling tot:	J / N ………………%
Is deze werknemer verzekerd door deze WGA- hiaatverzekering uitgebreide variant?	J / N
Vaste WIA-aanvulling * Vast bedrag:	J / N € …………………….
Is deze werknemer verzekerd door deze Vaste WIA- aanvullingsverzekering?	J / N
WIA-excedentverzekering * Aanvulling op inkomen tot het SV-loon: Aanvulling tot: Aanvulling op inkomen boven het SV-loon: Aanvulling tot:	J / N J / N ………………% van het SV-loon J / N ………………% van het salaris
Is deze werknemer verzekerd door deze WIA- excedentverzekering?	J / N

Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Naam ondertekenaar: ………………………………………………
Bij vragen kan contact opgenomen worden met:
………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: …………………………………………………….
Getekend te: …………………………………………………………….
Handtekening en firmastempel:

* TOELICHTING OP MOGELIJKE COLLECTIEVE VERZEKERINGEN

Begripsomschrijvingen:

WIA Wet werk en inkomensvoorziening naar arbeidsvermogen

WGA Regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten

IVA Regeling inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten

WGA-loongerelateerde uitkering De uitkering die een medewerker gedurende een beperkte periode

ontvangt nadat een WGA-uitkering is toegekend. De duur van deze uitkering is afhankelijk van het arbeidsverleden.

WGA-loonaanvullingsuitkering Indien een medewerker in de WGA komt en tenminste 50% van zijn

restverdiencapaciteit benut, ontvangt de medewerker een uitkering gebaseerd op het inkomen voor arbeidsongeschiktheid.

WGA-vervolguitkering Indien een medewerker in de WGA komt en minder dan 50% van

zijn restverdiencapaciteit benut, ontvangt de medewerker een uitkering gebaseerd op het minimumloon.

SV-loon Loongrens Sociale Verzekeringen. Ook wel coördinatieloon, premieloon of dagloon genoemd. Dit loon is gemaximeerd op de loongrens Sociale Verzekeringen (€ 50.064,- per 2012)

De WGA-hiaatverzekering basisvariant

De WGA-hiaatverzekering basisvariant zorgt voor een aanvulling op het inkomen van uw arbeidsongeschikte werknemer die een wettelijke WGA-vervolguitkering krijgt. De verzekering keert in de regel een aanvulling uit tot 70% van het laatst verdiende loon vermenigvuldigd met het door het UWV vastgestelde arbeidsongeschiktheidspercentage. Het loon is hierbij gemaximeerd op de loongrens Sociale Verzekeringen.

De WGA-hiaatverzekering uitgebreide variant

De WGA-hiaatverzekering uitgebreide variant zorgt ervoor dat wanneer uw werknemer een WGA- loonaanvullingsuitkering, of WGA-vervolguitkering ontvangt, zijn inkomen minimaal 70% is van het loon dat hij verdiende voordat hij ziek werd. In tegenstelling tot de basisvariant wordt deze uitkering niet vermenigvuldigd met het arbeidsongeschiktheidspercentage. Het loon is ook gemaximeerd op de loongrens Sociale Verzekeringen.

De vaste WIA-aanvulling

De vaste WIA-aanvulling zorgt voor een aanvulling op de WIA-uitkering. Dit kan zijn een IVA-uitkering (bij volledige arbeidsongeschiktheid) of een WGA-uitkering (bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid). Het loon is ook gemaximeerd op de loongrens Sociale Verzekeringen.

De WIA-excedentverzekering

De WIA-excedentverzekering kan betrekking hebben op het inkomen tot het SV-loon en/of het inkomen boven het SV-loon. Voor het inkomen tot het SV-loon gaat het dan om een aanvulling bovenop de voorzieningen vanuit de overheid. Voor het inkomen boven het SV-loon zijn geen voorzieningen vanuit de overheid. Voor dit deel van het inkomen kan gekozen worden voor het verzekeren van een percentage van het inkomen boven het SV-loon. Dit ongeacht of de medewerker onder WGA of IVA valt.