Contract
1-10-2017
Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
• Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform de op de meegebrachte bijsluiter en/of etiket** vermelde dosering;
• Pijnstillers, koortsremmers en injecties worden nooit toegediend door een pedagogisch medewerker, mits pijnstiller en epipen op doktersvoorschrift worden gegeven;
• Zonder doktersvoorschrift worden pijnstillers, koortsremmers en injecties nooit tijdens de opvang toegediend door ouder/verzorger/oma/opa;
• De organisatie is niet aansprakelijk voor de gevolgen van het door haar medewerkers toedienen van het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel;
• Bij verlenging kan het onderstaande verlengingskader worden ingevuld als de tijdstippen en wijze van toedienen gelijk blijven. Bij wijzigingen dient ouder/verzorger/oma/opa een nieuwe overeenkomst in te vullen.
Verklaring toestemming om kind tijdens de opvang geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen
Opdrachtgever (naam ouder/verzorger/opa/oma)* | |
Verstrekking aan (naam kind) | |
Vestiging en groepsnaam kind | |
Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel* | |
Verstrekking op voorschrift van behandelend arts / aanwijzing ouder zelf*. Naam arts/ ouder: | |
Bijsluiter ontvangen bij geneesmiddel/zelfzorgmiddel** | Ja/nee* |
*streep door wat niet van toepassing is
**deze verklaring is alleen geldig met een meegebrachte bijsluiter en/of etiket met vermelde dosering!
Bewaren geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Plaats bewaren* | koelkast / anders, namelijk: |
Houdbaarheidsdatum geneesmiddel/zelfzorgmiddel |
Toedienen/verstrekking geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Dosering | ||||||
Toediening via * | mond / anus / neus / oog / oor / huid / anders, nl: | |||||
Bijzondere aanwijzingen (bv …uur voor/na maaltijd; niet met melkproducten geven; met water geven; zittend, op schoot, staand, liggend) | ||||||
Tijdstip(pen) verstrekking | om | uur, om | uur, om | uur, om | uur, om | uur |
Toediening door (check of conform procedure) | Pedagogisch medewerker/ ouder/ verzorger/ opa/ oma | |||||
Begindatum verstrekking | ||||||
Einddatum (tot en met/max. 3 maanden!) | ||||||
Geplande datum evaluatie laatste keer toedienen | ||||||
*streep door wat niet van toepassing is
Verlenging (alleen in te vullen bij verlenging van bovenstaande verklaring)
Datum ingang verlenging | |
Einddatum (tot en met/max. 3 maanden!) | |
Evaluatie laatste keer toedienen (toelichting) | |
Handtekening ouder/verzorger | |
Handtekening medewerker |
Voor akkoord opdrachtgever/Forte Kinderopvang
Naam opdrachtgever ouder/verzorger | |
Plaats | |
Datum | |
Handtekening ouder/verzorger | |
Naam medewerker | |
Handtekening medewerker | |
Handtekening voor gezien clustermanager |