Aanvraag | DAS Rechtsbijstandverzekering
Aanvraag | DAS Rechtsbijstandverzekering
In te vullen door uw verzekeringsadviseur.
Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS:
Premie-incasso door: P uw kantoor P DAS
1 Uw gegevens
P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻ Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
Straat en huisnummer:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Woonplaats:
Telefoon: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Mobiel: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ E-mail: Geboortedatum: ◻ ◻ - ◻ ◻ - ◻ ◻ ◻ ◻ Bankrekeningnummer:
Werkgever(s) van u en uw gezinsleden:
2 Stel uw rechtsbijstandverzekering samen
Deze verzekering biedt standaard gezinsdekking voor u, uw partner en/of kinderen.
Xxxx u alleenstaand? Dan kunt u dat hieronder aangeven en krijgt u korting op de premie. Kosten per maand
P✓ Basismodule € 11,71
U kunt onbeperkt bellen voor juridisch advies.
U krijgt juridische hulp bij geschillen rondom gezondheid, verkeer, vakantie personenrecht en ouderschap, pensioen en sociale zekerheid.
P Module Consumeren & Wonen € 8,36
U krijgt juridische hulp bij geschillen rondom uw woning en consumentenaankopen.
Ook bij problemen met uw energieleverancier, telecom- of internetprovider.
P Module Werk € 8,66
U krijgt juridische hulp bij geschillen met uw werkgever, zoals ontslag, reorganisatie,
ontevredenheid over uw functioneren en bedrijfsongeval.
P Module Belasting, Vermogen en Scheidingsmediation € 4,03 U krijgt juridische hulp bij geschillen met de belastingdienst, over beheer, aan- en verkoop
van aandelen, maar ook over erfrecht en mediation bij echtscheiding.
P Ik verzeker alleen mijzelf en krijg 10% korting op mijn premie.
De bedragen zijn inclusief 21% assurantiebelasting.
3 Aanvullende informatie
Om u een verzekering aan te kunnen bieden, is het belangrijk te weten of u al eens betrokken bent geweest bij een juridisch geschil of binnenkort een geschil verwacht. Daarom verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. De vragen e, f en g hoeft u alleen te beantwoorden als u de betreffende module(s) wilt afsluiten. De vragen gelden niet alleen voor u, maar ook voor uw gezinsleden die meeverzekerd worden.
Algemene vragen
a. Heeft u op dit moment een juridisch probleem waarmee wij u kunnen helpen? P ja P nee
b. Werd u de afgelopen vijf jaar ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of onder bijzondere
voorwaarden geaccepteerd of aangepast? P ja P nee
c. Xxxx u of een van uw gezinsleden ooit strafrechtelijk veroordeeld? P ja P nee
Vraag voor de basismodule
d. Heeft of verwacht u een (juridisch) geschil over gezondheid, pensioen of uitkering
of heeft u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? P ja P nee
Vraag voor de module Consumeren & Wonen
e. Heeft of verwacht u een (juridisch) geschil over consumentenaankopen, met buren of overheid
of heeft u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? P ja P nee
Vraag voor de module Werk
f. Heeft of verwacht u een (juridisch) geschil met of een reorganisatie bij een werkgever
of heeft u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? P ja P nee
Vraag voor de module Belasting, Vermogen en Scheidingsmediation
g. Heeft of verwacht u een (juridisch) geschil over belastingzaken, vermogen of erfrecht
of heeft u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? P ja P nee
vervolg ≥
Heeft u een of meerdere vragen met 'ja' beantwoord? Geef dan hieronder of op een apart vel een toelichting. Xxxxxxxx u in elk geval of u momenteel een geschil heeft of dit verwacht of dat dit in de afgelopen vijf jaar heeft plaatsgevonden, waar het over gaat en wie het betreft. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag.
4 Ingangsdatum
Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wenst. Gewenste ingangsdatum: ◻ ◻ - ◻ ◻ - ◻ ◻ ◻ ◻
Wilt u een bestaande verzekering voortzetten bij DAS, geef dat dan hieronder aan.
P Verzekering is een voortzetting van rechtsbijstandpolis bij: met polisnummer:
P In de afgelopen vijf jaar heb ik beroep gedaan op deze polis vanwege:
5 Contractduur
Standaard biedt DAS een verzekering aan die u dagelijks kunt opzeggen, met een opzegtermijn van een maand (in juri- dische termen heet dit een contract voor onbepaalde duur). U kunt ook kiezen voor een contractduur van drie jaar. Deze verzekering is niet dagelijks opzegbaar. Wel ontvangt u een korting van 5%.
P dagelijks opzegbaar contract
P contract voor drie jaar (5% korting). Ondertekent u deze aanvraag tweemaal met uw eigen handtekening.
DAS heeft uw nadrukkelijke instemming nodig voor het verlenen van een verzekering voor drie jaar.
6 Wijze van betaling
Betalingstermijn: P maand P jaar
Via: P automatische incasso* (verplicht bij maandbetaling)
P acceptgiro
*Hierbij machtig ik mijn verzekeringsadviseur / DAS tot wederopzegging het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn bankrekening.
7 Ondertekening
U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren
(rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. Als u bij aanvraag onjuiste of onvolledige informatie verstrekt, kan het recht op verzekerde juridische hulp komen te vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werkelijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door
ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de polisvoorwaarden die bij de verzekering horen. Deze bekijkt u op xxx.xxx.xx of kunt u opvragen bij uw verzekeringsadviseur.
Datum: ◻ ◻ - ◻ ◻ - ◻ ◻ ◻ ◻ Handtekening:
Een verzekering aanvragen met een contractduur van drie jaar
U gaat een verzekering voor een periode van drie jaar afsluiten. Als u hiermee instemt, vragen wij u onderstaand nogmaals uw handte- kening te plaatsen.
Tweede handtekening aanvrager:
Hoe gaat DAS om met uw gegevens?
De (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag verstrekt, worden door ons verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsover- eenkomst, voor ons relatiebeheer, voor het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit en -fraude en voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. Voor het beheersen van risico’s, het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid en om verzekeringscriminaliteit en
-fraude tegen te gaan, kunnen wij de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert voor haar deelnemers een databank met diverse verzekeringsgegevens. Voor het privacyreglement van Stichting CIS kunt u terecht op www.stichtingcis. nl. Hier worden ook de procedures voor inzage en correctie van uw, bij Stichting CIS, geregistreerde gegevens toegelicht. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De gedragscode kunt u raadple- gen via de website van het Verbond van Verzekeraars; xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Kijk voor het volledige privacy statement op xxx.xxx.xx.
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)-gegevens voor de hierboven genoemde activiteiten. Als u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS wilt ontvangen, dan kunt u dit bij ons melden via xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.
Stuurt u het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlagen naar:
11.12.200.214
DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V.
Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
T 020 6517517
F 020 6960423
KvK 33110754