Formulier beëindiging aansluiting onderneming op VECOZO
Formulier beëindiging aansluiting onderneming op VECOZO
Met dit formulier kunt u de aansluiting van uw onderneming op VECOZO per direct beëindigen. Dit betekent dat wij uw autorisaties en beveiligingsmiddelen intrekken waardoor u geen toegang meer hebt tot onze diensten. Hebt u een (aansluit)overeenkomst? Xxx wordt deze door ondertekening van dit formulier beëindigd.
De tekenbevoegde van onderstaande onderneming wenst de aansluiting op VECOZO te beëindigen. Indien u een
(aansluit)overeenkomst hebt, wordt deze beëindigd.
Naam instantie *:
KvK nummer *:
…………………………………………………………………
Velden met een sterretje (*) zijn verplicht om in te vullen.
Indien van toepassing: AGB-code(s)
Wilt u voor alle onderliggende AGB-codes de aansluiting beëindigen?
Ja
Nee
Indien nee, voor welke AGB-code(s) wenst u de aansluiting te beëindigen?
-
-
-
-
Ondergetekende verklaart akkoord te zijn en is tekenbevoegd namens de praktijk/instantie:
(De tekenbevoegde is de persoon die volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel bevoegd is te tekenen namens uw praktijk/instelling)
Naam: …………………………………………………………...
Datum: …………………………………………………………...
Handtekening: …………………………………………………………...
Let op: document toevoegen. Voeg een kopie geldig legitimatiebewijs toe van de persoon die de aanvraag ondertekent. De kopie is ter controle van de geplaatste handtekening en wordt na deze controle vernietigd. Gelieve uw pasfoto en BSN af te schermen voordat u dit formulier instuurt.
Vecozo BV Xxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxx xxx.xxxxxx.xx KvK-nummer 18065868 statutair gevestigd in Tilburg