INDIVIDUELE OVEREENKOMST Groepering van assistentiewoningen Residentie Steinvert

INDIVIDUELE OVEREENKOMST

Groepering van assistentiewoningen Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Registratienummer en datum van registratie

De V.Z.W. BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG die de serviceflats/groepering van assistentiewoningen Steinvert, Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 0, xx Xxxxxxxx, xxxxxx onder nummer PE 3317 en hier vertegenwoordigt door Xxxxxxxx Xxxxx, algemeen directeur (of zijn gelastigde), hierna ‘de vzw’ genoemd

De heer/mevrouw xxxx wonende te XXXX, hierna “de bewoner” genoemd;

De heer/mevrouw XXXXX wonende te XXXXX, die te deze zake optreedt/optreden als vertrouwenspersoon van de heer/mevrouw XXXXX , en als dusdanig in plaats treedt/treden voor het vervolgen van de rechten en het naleven van de verplichtingen die uit deze overeenkomst voortvloeien, hierna “de bewoner” genoemd;

verklaren te zijn overeengekomen wat volgt:

1. ALGEMENE BEPALINGEN

Artikel 1. De v.z.w. verstrekt de bewoner met ingang van XXXXX huisvesting en een basisdienstverlening (datum van de overhandiging van de sleutels).

2. WOONVOORZIENING

Artikel 2. 1. De v.z.w. Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg stelt aan de bewoner een wooneenheid ter beschikking, genummerd: XXXX.

Artikel 2.2. De bewoner erkent dat de wooneenheid die door hem betrokken wordt zich in goede staat bevindt en verbindt zich ertoe ze in dezelfde goede staat bij het ontruimen ervan aan de v.z.w. terug te geven, met afgifte van de erbij behorende sleutels. Bij het begin en het einde van deze overeenkomst zal tussen de partijen de plaatsgesteldheid van de ter beschikking gestelde ruimte nagegaan worden. Bij het einde van de overeenkomst wordt een bestek met schaderaming opgesteld. Het bedrag ter herstelling of vervanging wordt via de eindafrekening verrekend. De opmaak van een plaatsgesteldheid gebeurt door de beheersinstantie tegen een vergoeding van 150,-euro per dossier (apart voor in- en uithuizing), te verdelen tussen huurder en eigenaar.

Artikel 2.3. De bewoner zal de wooneenheid gebruiken overeenkomstig haar bestemming. Hij zal daaraan niets veranderen zonder daartoe vooraf de schriftelijke toestemming van de v.z.w. te hebben gekregen. De bewoner mag de wooneenheid inrichten met eigen meubelen in de mate dat een normale bewoning en verzorging mogelijk blijft.

Artikel 2.4. De v.z.w. zal ten alle tijde, mits de bewoner vooraf te verwittigen, toegang hebben tot de wooneenheid wanneer dit voor de verzorging of de hygiëne nodig is of om zich te vergewissen van de naleving van de bepalingen van deze overeenkomst of van het reglement van orde.

Artikel. 2.5. Het is de bewoner verboden de wooneenheid geheel of gedeeltelijk door derden te laten betrekken of zijn rechten aan derden af te staan, zonder vooraf de uitdrukkelijke schriftelijke toelating van de v.z.w. te hebben gekregen.

Artikel 2.6. Zonder dat volgende opsomming beperkend is, is het de bewoner(s) verboden:

in de badkamer, de douchecabine of de deuren nagels of duimspijkers te bevestigen. Bij eventuele beschadigingen zullen de kosten van de herstelling aan de betrokken bewoner worden doorgerekend.
rijwielen naar de serviceflat te brengen, uitgezonderd in de fietsenberging;
de cilinders van de flat te vervangen;
voorwerpen te plaatsen of op te hangen in de gangen, trappen of waar ook buiten de serviceflat;
bijtende stoffen te gebruiken voor de reiniging van vloeren, lavabo, bad/douche, toilet, keukenuitrusting;
lichtontvlambare, ontplofbare of kwalijke geur verspreidende goederen en stoffen in de serviceflat te brengen;

Papier, glas, composteerbaar afval en restafval worden afzonderlijk door de bewoners verzameld in de daartoe bestemde plaats in het sorteerlokaal gelegen in het serviceflatgebouw.

3. INTERNE AFSPRAKENNOTA

Artikel 3.1. De bewoner verklaart een exemplaar van de interne afsprakennota te hebben ontvangen. Hij/zij verbindt zich ertoe de bepalingen van dit reglement en de daarin aangebrachte wijzigingen, die hem/haar ter kennis zijn gebracht, na te komen. De v.z.w. zal van de bewoner een persoonlijke steekkaart invullen en bijhouden.

4. KOSTEN

Artikel 4.1. Dagprijs

Op het einde van elke maand wordt een factuur door de beheersinstantie opgemaakt, waarin volgende kosten zijn verrekend:

de dagprijs (de wooncomponent);
de kosten voor het zorgabonnement (zorgpermanentie)
de algemene onkosten.

Op de factuur zal slechts één bedrag vermeld staan omvattende de drie componenten. De dagprijs voor de flat XXX bedraagt: XXX, -euro/dag. De nutsvoorzieningen (gas, water, elektriciteit) worden individueel berekend. De componenten van de dagprijs zijn:

Artikel 4.1.1 Wooncomponent

Dit betreft de kost voor het gebruik/huur van de assistentiewoning.

Artikel 4.1.2. Zorgabonnement

Omvattende:

24/24 uur (oproep)permanentie (binnen ½ uur fysieke aanwezigheid bij noodwendigheid). Eén oproep per maand is inbegrepen in het zorgabonnement, vanaf de 2^de oproepcall, die aanleiding geeft tot een fysieke aanwezigheid van de thuiszorgpartner die instaat voor de interventie, wordt per begonnen schijf van 30,-minuten een bedrag verrekend van 20,-euro (indexeerbaar, basisindex 2020);
Beschikbaarheid van 4,-uur/week van de woningassistent;
Scheppen van kansen tot sociale netwerkvorming;

Crisis- en overbruggingszorg;

Voor verpleegkundige, paramedische, gezins- en huishoudelijke hulp heeft de bewoner keuze- vrijheid. Hij kan echter ook gebruik maken van de diensten die door de vzw worden aangeboden. De sommen die voor deze verzorging en verstrekking door de verzekeringsinstellingen worden terugbetaald, zullen door de v.z.w. of door de verstrekker worden geïnd voor eigen rekening.

Artikel 4.1.3 Algemene onkosten

Omvattende:

kosten voor de verwarming, elektriciteit en water van de gemeenschappelijke delen en ruimtes
kabeltelevisie
brandverzekering van de flat ( exclusief inboedel en diefstalverzekering )
verwijdering huisvuil vanuit de huisvuilberging.
huisvuil - en rioleringsbelasting.
het gebruik van de polyvalente ruimtes binnen het serviceflatgebouw

het periodieke onderhoud van de technische installaties, de liften en de tuin van het project.
het periodieke onderhoud van alle ramen aan de buitenzijde van het gehele serviceflatgebouw ( ook de ramen aan de buitenzijde van de flats ).

De gemeenschappelijke kosten bedragen: XXXX,-euro.

Artikel 4.1.4. Kosten niet inbegrepen in de dagprijs

In de dagprijs zijn volgende kosten NIET begrepen:

normaal onderhoud van de woongelegenheid/flat
alle taksen en belastingen ten persoonlijke titel van de bewoner

(gepersonaliseerd) schilderen van de assistentiewoning
internetaansluiting, abonnement voor telefoon;
brandverzekering ‘eigen inboedel’ en BA verzekering (beiden zelf af te sluiten door de huurder). De brandverzekering algemene delen is opgenomen in het algemeen onkostenforfait.
zorgen voor lichaamshygiëne, medische en verpleegkundige zorgen/materialen
kostprijs voor extra draagbaar oproepsysteem bij hulpbehoevendheid
de kosten van de medische, paramedische en farmaceutische verstrekkingen.

De kosten van de verpleegkundige verzorging, van de bijzondere hulp en van verzorgingsmaterieel, die, op vraag van de bewoner, door toedoen van de v.z.w. worden verstrekt. Voor verpleegkundige, paramedische, gezins- en huishoudelijke hulp heeft de bewoner keuze- vrijheid. Hij kan echter ook gebruik maken van de diensten die door de vzw worden aangeboden. De sommen die voor deze verzorging en verstrekking door de verzekeringsinstellingen worden terugbetaald, zullen door de v.z.w. of door de verstrekker worden geïnd voor eigen rekening. Voor de verstrekkingen die door de verzekeringsinstellingen niet of slechts gedeeltelijk worden terugbetaald, zal de bewoner rechtstreeks aan de v.z.w. of aan de verstrekker de niet terug betaalde sommen vereffenen. Voor de bepaling van deze sommen worden uitsluitend de tarieven toegepast van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen van de verplichte ziekteverzekering of bij gebreke, de werkelijke kosten.

De energiekosten worden afgerekend op basis van individuele tellers.

Indien een bewoner beroep doet op facultatieve diensten zal de kostprijs hiervan maandelijks worden aangerekend in een afzonderlijke rubriek op de factuur tenzij ze rechtstreeks met deze diensten verrekend zijn.

Artikel 4.2. Indexatie en dagprijsaanpassingen

De dagprijs kan door de beheersinstantie jaarlijks worden geïndexeerd:

Dagprijs x indexcijfer maand maart jaar X

index maart X-1

Naast een indexatie kan de beheersinstantie ook een dagprijsaanpassing doorvoeren, doch slechts na akkoord van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Elke prijswijziging wordt schriftelijk ter kennis gesteld van de bewoners en dit minstens één maand voor de toepassing van deze nieuwe dagprijs.

Artikel 4.3. Bepaling van de dagprijs in geval van afwezigheid

In geval van afwezigheid (verlof, ziekenhuisopname) van de bewoner wordt geen korting of terugbetaling toegestaan op de dagprijs.

Artikel 4.4. Maandelijkse facturatie

Op het einde van de maand zal de VZW BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG een factuur opmaken voor de bewoner waarop duidelijk vermeld staan:

-de identiteit van de bewoner;

- het aantal dagen verblijf. Wanneer het verblijf minder dan een volle maand bestrijkt, de begin- en einddatum;

-de gevraagde dagprijs

-een gedetailleerde opgave van al de boven de dagprijs in rekening gebrachte extra vergoedingen met vermelding van aard, aantal en bedrag;

- het totaal verschuldigde nettobedrag;

De v.z.w. overhandigt een exemplaar van die rekening aan elke natuurlijke of rechtspersoon die geheel of gedeeltelijk voor de betaling instaat. Bezwaren tegen de rekening moeten bij de dienst boekhouding ingediend worden binnen acht dagen na afgifte ervan aan de bewoner en aan de personen die voor de betaling instaan. Deze factuur zal door de bewoner of diens aangestelde rechtstreeks via domiciliering betaald worden aan de VZW BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG, vóór de 10de van de maand. De betaling gebeurt door storting op het bankrekeningnummer De betalingen gebeuren door domiciliëringsopdracht op rekeningnummer van Xxxxxxxxx: XX00 0000 0000 0000

De VZW BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG of de aangestelde van de VZW BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG overhandigt een exemplaar van die rekening aan elke natuurlijke of rechtspersoon die geheel of gedeeltelijk voor de betaling instaat.

Bezwaren tegen deze factuur moeten bij de dienst boekhouding ingediend worden binnen acht dagen na afgifte ervan via: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx

Artikel 4.4.1. Ingeval de bewoner niet betaalt, zal de betaling van de verschuldigde betaling geschieden door XXXX, die voor deze betaling instaat krachtens borgstelling (betalingsverbintenis).

Artikel 4.4.2. Laattijdige betaling van de facturen geeft van rechtswege aanleiding tot het verschuldigd zijn van verwijlintresten ten belope van de toepasselijke wettelijke rentevoet voor transacties tussen ondernemingen en particulieren. Deze rente wordt berekend op de niet betaalde bedragen, dit vanaf de vervaldag van de factuur, zonder dat er vooraf een ingebrekestelling dient te gebeuren.

De betaaltermijn bedraagt 30 dagen, te rekenen vanaf ontvangst van de factuur. Bij wanbetaling, ttz. facturen zijn voor meer dan 2 maanden achterstallig, wordt een incassoprocedure opgestart. De bewoner zal in gebreke worden gesteld en verwezen worden naar de diensten van ‘geïntegreerd breed onthaal’ voor een onderzoek naar de mogelijkheden van financiële ondersteuning. Als de facturen gedurende drie maanden niet werden betaald kan de opnameovereenkomst worden beëindigd.

5. DUUR EN BEEINDIGING VAN DE OVEREENKOMST van onbepaalde duur.

Artikel 5.1. De overeenkomst neemt een aanvang op XXXXX (zijnde de datum dat de sleutel van de serviceflat/assistentiewoning ter beschikking wordt gesteld).

Elk van de partijen heeft het recht deze overeenkomst te beëindigen, mits het betekenen van een opzegging per post aangetekende brief of door het afgeven van een brief tegen ontvangstbewijs aan de andere partij. De opzegtermijn gaat in de eerste dag die volgt op de ontvankelijke betekening ervan aan de andere partij. Als de bewoner de schriftelijke overeenkomst wil beëindigen dan bedraagt de opzegtermijn dertig dagen. Als de beheersinstantie opzegt dan bedraagt de opzeg zestig dagen.

Ongeacht door wie de overeenkomst beëindigd wordt geldt dat indien de woongelegenheid ontruimd wordt en opnieuw bewoond wordt binnen de opzegperiode, de dagprijs alleen kan worden verrekend tot de dag die voorafgaat aan de weder ingebruikname.

De eerste dertig dagen van het verblijf worden beschouwd als een proefperiode. De opzegperiode wordt in dat geval zowel voor de bewoners als voor de beheersinstantie van de voorziening beperkt tot zeven dagen.

De beheersinstantie kan de individuele overeenkomst slechts opzeggen of verbreken in geval van:

Nalatigheid van de huurder inzake de betaling van zijn (hun) verblijfsonkosten;
Indien naar het oordeel van de behandelende arts, en in overleg met de betrokken partijen, de lichamelijke of geestelijke toestand van de bewoner van die aard is dat een overplaatsing naar een instelling, waar aangepastere zorg kan aangeboden, vereist is. De GAW verbindt er zich toe, in overleg met de bewoner en of zijn de vertegenwoordiger, te zorgen voor een overplaatsing naar deze aangepaste zorginstelling. Indien noodzakelijk zal in het belang van en in overleg met de bewoner de opzegtermijn worden aangepast in functie van deze plaatsing. De bewoner krijgt – indien mogelijk – voorrang op de wachtlijst in het WZC waarmee de GAW verbonden is.
Bij ernstig wangedrag van de huurder tegenover andere bewoners of medewerkers van de GAW of strafrechtelijke feiten, kan de GAW desgevallend mits het inwinnen van het advies van de behandelend arts, overgaan tot het opzeggen van de overeenkomst.
Bij zware fouten zoals strafrechtelijke feiten (binnen het wettelijk kader van het strafrecht) of wanbetaling van de facturen na meerdere herhaaldelijke schriftelijke aanmaningen (minstens drie), kan de GAW overgaan tot het opzeggen van de overeenkomst;

- Indien de bewoner weigert te verhuizen naar een andere gelijkwaardige, assistentiewoning, als gevolg van grondige verbouwingswerken of verhuis van de assistentiewoning naar een nieuwbouw of als de eigenaar van de assistentiewoning zijn woonrecht opeist.

- wegens ernstige verwaarlozing van de materiele toestand van de flat (of gemeenschappelijke voorzieningen);

- om reden van heirkracht;

Bewoners van een serviceflat/assistentiewoningen die minstens één jaar een flat in SF-residentie ’t Demeryck bewoond hebben, krijgen voorrang in het woon- en zorgcentrum Sint Xxxxxxxxx te Hasselt. Voorrang krijgen betekent dan dat zij de vierde persoon zullen zijn die opgenomen kan worden in het WZC aangezien er steeds 3 eerstvolgende opnames reeds gepland zijn.

Artikel 5.2. De bewoner verklaart uitdrukkelijk ermee akkoord te gaan dat, in geval van definitieve overplaatsing naar een passende instelling omwille van zijn lichamelijke of geestelijke gezondheidstoestand, de overeenkomst pas wordt beëindigd als de volledige wooneenheid is ontruimd. De definitieve overplaatsing van een bewoner die samenwoont met een ander bewoner, beëindigt de overeenkomst niet.

Artikel 5.3. Wanneer de overeenkomst ten nadele van de bewoner ontbonden wordt wegens het niet nakomen van de verplichtingen die hem in deze overeenkomst of door de wet worden opgelegd zal hij aan de v.z.w. een forfaitaire vergoeding betalen van dertig maal de dagprijs verschuldigd op de dag van de ontbinding.

Artikel 5.4. In geval van overlijden van de bewoner eindigt de overeenkomst op het ogenblik dat de serviceflat volledig ontruimd is en de sleutel werd overhandigd aan de dagelijkse verantwoordelijke of zijn aangestelde.

6. GEVOLGEN VAN DE BEËINDIGING VAN DE OVEREENKOMST

Artikel 6.1. In geval van overlijden of van definitieve overplaatsing van een alleenwonende bewoner zal de wooneenheid ontruimd worden en zijn meubelen, inboedel en persoonlijke bezittingen afgehaald worden binnen 5 dagen na het beëindigen van de overeenkomst. De verplichting tot betaling van de dagprijs blijft bestaan tot en met de dag van de volledige ontruiming van de wooneenheid.

Artikel 6.2. Indien goederen die hebben toebehoord aan een overleden bewoner of toebehoren aan een bewoner wiens recht op gebruik van de wooneenheid is beëindigd niet binnen de gestelde termijn (art.7.1.) afgehaald werden door hem of door zijn rechthebbenden, heeft de v.z.w. het recht die goederen te doen opslaan voor rekening en risico van de bewoner of zijn rechthebbende.

De v.z.w. zal in dit geval niet tot afgifte van de goederen zijn verplicht alvorens de aan de opslag verbonden kosten en de overige uit de overeenkomst voortvloeiende vorderingen op de bewoner aan de vzw zijn betaald.

De vzw is gerechtigd de goederen, die drie maanden na de opslag nog niet zijn opgehaald, in het openbaar volgens plaatselijk gebruik te verkopen dan wel te doen vernietigen. De opbrengst van de verkoop zal, na aftrek van de kosten, waaronder inbegrepen de kosten van de opslag, ter beschikking worden gehouden van de bewoner of van zijn rechthebbende.

De bewoner geeft hierbij aan de vzw volmacht om in geval van overlijden zijn persoonlijke bezittingen die zich in de wooneenheid bevinden, alsook deze die de vzw in bewaring heeft, tegen ontvangstbewijs ter handen te stellen van XXXX.

Artikel 6.3. Bij het einde van het verblijf moet(en) de bewoner(s) gedogen dat de nieuwe kandidaat-bewoners de serviceflat bezichtigen op twee vastgestelde dagen van de week.

7. BEHEER VAN GELDEN EN OF GOEDEREN

De vzw aanvaardt geen beheersopdrachten over de gelden en/of goederen van de bewoner en zal hierover geen overeenkomst afsluiten.

8. BEWAARGEVING

De v.z.w. zal geen overeenkomst afsluiten met de bewoner inzake vrijwillige bewaargeving van zijn gelden en/of goederen.

9. SCHADEVERGOEDING

Artikel 9.1 De v.z.w. zal de burgerlijke aansprakelijkheid van de bewoner verzekeren voor zover hij/zijzelf niet of onvoldoende tegen dit risico zou verzekerd zijn.

Artikel 9.2. De v.z.w. is niet aansprakelijk indien de bewoner te veel geneesmiddelen of drugs gebruikt.

Artikel 9.3. De bewoner ontslaat uitdrukkelijk de v.z.w. van elke aansprakelijkheid in geval van diefstal van of schade toegebracht aan zijn persoonlijke bezittingen.

Artikel 9.4 De bewoner(s) zal de uitvoering moeten gedogen van alle werken, grove of kleine herstellingen, die de vzw gedurende de duur van het verblijf wenselijk of noodzakelijk acht, zonder op enige schadevergoeding of vermindering van dagprijs aanspraak te kunnen maken.

12. WAARBORG

De bewoner zal aan de v.z.w. bij de ondertekening van deze overeenkomst een som ten bedrage van XXXX,- euro overhandigen als waarborg voor de uitvoering van deze overeenkomst. Dit bedrag dient u bij een financiële instelling op een huurwaarborgrekening te plaatsen op naam van de bewoner.

Over de waarborgrekeningen mag niet worden beschikt ten bate van de ene of andere partij, dan op voorlegging van een schriftelijk akkoord, opgemaakt ten vroegste na beëindiging van de overeenkomst, of van een afschrift van een rechterlijke beslissing. Bij het beëindigen van deze overeenkomst zal deze waarborgsom, verhoogd met de rente, aan de bewoner of aan zijn rechthebbende terug ter beschikking gesteld worden, na aftrek van alle eventuele kosten en vergoedingen die door de bewoner of zijn rechthebbende(n) zou(den) verschuldigd zijn aan de vzw.

SLOTBEPALING

Partijen erkennen dat huidig contract niet valt onder de bepalingen van de huurwet, doch een contract sui generis vormt, gezien de specifieke aard ervan. De bewoner (of zijn vertegenwoordiger) verklaart op eer correcte informatie te hebben verschaft aan de beheersinstantie. Bij fouten of onregelmatigheden ten gevolge van opzettelijk verzwijgen of onjuist meedelen van informatie, zal de bewoner of zijn vertegenwoordiger aansprakelijk gesteld kunnen worden.

Huidige overeenkomst werd opgemaakt in twee originelen waarvan elk der partijen verklaart een exemplaar te hebben ontvangen, datum:

Voor de v.z.w. Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg

Xxxxxxxx Xxxxx, De bewoner,

Algemeen directeur of zijn vertegenwoordiger

BORGSTELLING

VOOR DE OPNAME VAN:

Naam: ………………………………………………..

Geboortedatum: ………………………………………………..

(verder resident genaamd)

Ondergetekende,

naam: ………………………………………………..

Adres: ………………………………………..

Rijksregisternummer: ………………………

(verwantschap) ……………………………………………………………..van de resident,

verklaart hierbij borg te staan voor de opname van bovengenoemde resident in Steinvert te Stevoort en verbindt zich tot de betaling van de verblijfskosten die bovengenoemde resident aan Xxxxxxxxx te Stevoort verschuldigd is of tot de betaling van het tekort, rekening houdend met de financiële inkomsten van de resident.

Opgemaakt in twee exemplaren te Hasselt op………………………………….

Handtekening van de borgstellingverlener voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermeldingen “Gelezen en goedgekeurd” en “Goed voor borgstelling.

BORGSTELLING

VOOR DE OPNAME VAN:

Naam: ………………………………………………..

Geboortedatum: ………………………………………………..

(verder resident genaamd)

Ondergetekende,

naam: ………………………………………………..

Adres: ………………………………………..

Rijksregisternummer: ………………………

(verwantschap) ……………………………………………………………..van de resident,

Opgemaakt in twee exemplaren te Hasselt op………………………………….

Handtekening van de borgstellingverlener voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermeldingen “Gelezen en goedgekeurd” en “Goed voor borgstelling.

TOESTEMMING

Gebruik van foto’s voor publicatie en media

De vzw Bejaardenzorg Xxxxxxxxxxxx heeft diverse kanalen waarlangs zij communiceert over het ‘wonen en leven in haar woonzorgcentra’. Xxxxxxxxx is een beeld te brengen van het reilen en zeilen van elke dag: het leven zoals het geleefd wordt. In het bijzonder willen wij verslag uitbrengen van het activiteitenaanbod dat wordt georganiseerd en dit gebeurt via foto en videomateriaal.

Dit foto en videomateriaal willen wij intern gebruiken maar ook in folders of sociale media (facebook, weblog, website, instagram, twitter- niet uitputtend). Wij vragen aan de bewoner toestemming om foto’s die van hem/haar zijn getrokken in dit kader te mogen gebruiken. Vanzelfsprekend gebeurt dit met maximaal respect: er worden dus enkel foto’s gebruikt dit het doel dienen. U heeft steeds het recht om uw toestemming in te trekken. De intrekking doet echter geen afbreuk aan de rechtmatigheid van het gebruik van foto’s die reeds plaatsvonden vóór de intrekking van uw toestemming of van gegevensverwerkingen die zonder uw toestemming mogen worden uitgevoerd.

Hierbij geef ik de vzw Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg toestemming voor gebruik van foto/videomateriaal:

Intern gebruik van foto’s vb. kamerdeur bewoner /informatieklapper aan het onthaal
Foto’s van deelname aan de activiteiten zoals afdelingsfeestjes, Carnaval, verjaardagen, uitstapjes
Foto’s van de bewoner(ster) met familie of foto’s waar familieleden op staan.
Publicatie op de website, weblog of facebook van onze VZW.

Voor akkoord,

Bewoner en of gemachtigde

ADMINISTRATIEF OPNAMEFORMULIER

Kamernummer / Nummer Flat: …………

Serviceflats Stevoort

Afkomstig van: thuisadres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

ziekenhuis ……………………………………………………………………………………………………………….

Reservatiedatum: …………………………………………….

Datum opname: ………………… uur: …………………..

Inlichtingen over de bejaarde

(fotocopie van de identiteitskaart apart)

Huidige burgerlijk stand: gehuwd / ongehuwd / weduwnaar / weduwe / alleenwonend

Naam echtgeno(o)t(e): ……………………………………………………………………………….

Behandelend geneesheer

Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Adres: ………………………………………………………….. gemeente: ………………………………………….

Telefoonnr: …………………………………………………… ziekenhuis: ………………………………………….

Contactpersonen

1. Naam: ……………………………….……………………………. 2. Naam: ……………………………………………..………………………….

Adres: ………………………………………………….…………….. …………………………..……………………………………………..

……………………………………………………….………………….. …………………………………………………………..

telefoon: ……………………………………………….. …………………………………………………………..

verwantschap: ……………………………………….. …………………………………………………………..

Contactpersonen

3. Naam: ……………………………….……………………………. 4. Naam: ……………………………………………..………………………….

Adres: ………………………………………………….…………….. …………………………..……………………………………………..

……………………………………………………….………………….. …………………………………………………………..

telefoon: ……………………………………………….. …………………………………………………………..

verwantschap: ……………………………………….. …………………………………………………………..

OCMW

Naam contactpersoon: …………………………………………………

Adres: ………………………………………………………….. gemeente: ………………………………………….

OCMW verantwoordelijke plaatsing: ………………………………..………………………………………………….

Facturatiegegevens

(aan wie moet de factuur bezorgd worden?)

Naam ……………………………………………………………………………………………….…………………….

Adres: …………………………………………………………………………………………………………………...….

Gemeente: ……………………………………………………………………………………………………………………..…

Email ……………………………………………………………………………………………………………………….

Mutualiteitsgegevens

hier mut.klever plakken

Document Metadata

Table of Contents

INDIVIDUELE OVEREENKOMST Groepering van assistentiewoningen Residentie Steinvert

Document Metadata