MEDISCH VERSLAG WAARUIT BLIJKT DAT DE PATIENT AAN DE VOORWAARDEN INZAKE TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VAN DE REVALIDATIEVERSTREKKINGEN IN HET KADER VAN DE "REVALIDATIEOVEREENKOMST" BEANTWOORDT.
MEDISCH VERSLAG WAARUIT BLIJKT DAT DE PATIENT AAN DE VOORWAARDEN INZAKE TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VAN DE REVALIDATIEVERSTREKKINGEN IN HET KADER VAN DE "REVALIDATIEOVEREENKOMST" BEANTWOORDT.
_________________________________________________________________________________________________________________________
IDENTIFICATIE VAN DE INRICHTING |
Naam: Identificatienummer:
Contactpersoon: Telefoon:
IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT |
Naam en voornaam van de patiënt:
Geboortedatum: R.I.Z.I.V.-dossiernummer (indien gekend) :
V.I.: referentie V.I.:
MEDISCHE GEGEVENS IN VERBAND MET DE ZIEKTE OF STOORNIS |
Diagnose:
Anamnese (met nauwkeurig aangegeven chronologie):
Functioneel Bilan:
FUNCTIONELE REVALIDATIE |
Beschrijving van de revalidatienoden:
Doelstellingen van de revalidatie:
Geplande inhoud van de revalidatie:
GEVRAAGD AKKOORD WAT BETREFT DE REVALIDATIEVERSTREKKINGEN |
REVALIDATIE-INDICATIE zoals bepaald in artikel 3, § 2 van de overeenkomst afgesloten met de bovenvermelde revalidatiedienst:
GROEP A2 ambulant - 773 791 gehospitaliseerd - 773 802
na de in art. 5, § 3 van de overeenkomst voorziene maximum duur - 773 614 - 773 625
2. verworven para- of quadriplegie |
3. hersenletsel dat zware neuromotorische stoornissen of spraak- en taalstoornissen of andere zware neuropsychologische stoornissen veroorzaakt |
GROEP A2BIS ambulant -773 776 gehospitaliseerd - 773 780
na de in art. 5, § 3 van de overeenkomst voorziene maximum duur - 773 614 - 773 625
4. chronische evolutieve ziekten van de hersenen en/of van het ruggemerg, met motorische of intellectuele sekwellen, gedurende de intensieve revalidatiefase na een opstoot |
GROEP A4 ambulant - 773 732 gehospitaliseerd - 773 743
5. amputatie van een bovenste of onderste lidmaat |
GROEP B3 ambulant a) - 773 872 gehospitaliseerd a) - 773 883
b) - 773 754 b) - 773 765
c) - 773 673 c) - 773 684
na de in art. 5, § 3 van de overeenkomst voorziene maximum duur - 773 614 - 773 625
6. hersenverlamming |
8. dysmelie en phocomelie |
7. aangeboren aandoeningen aan de wervelkolom en/of van het ruggemerg |
|
GROEP B4 ambulant - 773 813 gehospitaliseerd - 773 824
na de in art. 5, § 3 van de overeenkomst voorziene maximum duur - 773 614 - 773 625
9. myopathieën: de progressieve erfelijke musculaire dystrofieën, de myotonia congenita van Xxxxxxx en de autoimmune polymyosotis |
11. _ ernstige locomotorische en psychologische stoornissen t.g.v. reumatoïde artritis in Steinbrocker stadium III en IV |
10. mucovicidose |
12. ernstige locomotorische en psychologische stoornissen t.g.v. spondylitis met perifere aantasting in Steinbrocker III en IV, met eventueel neurologische verwikkelingen |
Gevraagde REVALIDATIEPERIODE: van ....../....../...... tot ....../....../......
Effectieve BEGINDATUM VAN DE REVALIDATIE (enkel te vermelden bij verlenging), hetzij in bovenvermelde inrichting, hetzij in
een andere inrichting: ....../....../......
Aantal voorgeschreven ZITTINGEN PER WEEK : ............. x per week
Ondergetekende revalidatiearts verklaart dat de betrokken patiënt beantwoordt aan de beschikkingen van artikel 3, § 5 van de overeenkomst.
IDENTIFICATIE VAN DE VOORSCHRIJVENDE REVALIDATIEARTS |
(naam + datum + handtekening + R.I.Z.I.V.-identificatienummer)