Interlokale vereniging academie voor muziek en woord
Interlokale vereniging academie voor muziek en woord
Tussen de hierna vermelde lokale overheden, vertegenwoordigd zoals nader aangeduid, is overeengekomen een interlokale vereniging op te richten volgens de toepasselijke bepalingen van het decreet van 6 juli 2001 houdende de intergemeentelijke samenwerking:
- de gemeente Brasschaat,
vertegenwoordigd door Xxxxxx Xxxxx, waarnemend burgemeester, en Xxxx Xxxxxxxxxxx, algemeen directeur, in uitvoering van het gemeenteraadsbesluit van 27 augustus 2018;
- de gemeente Kapellen,
vertegenwoordigd door Xxxx Xxx Xxxxxxxx, burgemeester, en Xxxxx Xxxxx, algemeen directeur, in uitvoering van het gemeenteraadsbesluit van 3 september 2018;
Voormelde partijen hebben de inhoud van deze overeenkomst met statutaire draagkracht vastgesteld als volgt:
Titel 1: Naam, doel, zetel, beherende gemeente, duur, opzeg, toetreding
Art. 1 Naam
De interlokale vereniging draagt de naam “Interlokale vereniging academie voor muziek en woord Brasschaat en Kapellen”.
Art. 2 Doel
§1.
De Interlokale vereniging academie voor muziek en woord Brasschaat en Kapellen heeft als doelstelling om binnen de krijtlijnen van de onderwijsregelgeving, de organisatie van de academie voor muziek en woord Brasschaat en Kapellen met inbegrip van haar vestigingsplaatsen optimaal af te stemmen op de lokale noden en deze vorm van onderwijs zo toegankelijk en bereikbaar mogelijk aan te bieden in de deelnemende gemeenten.
§2.
Alle vestigingsplaatsen maken pedagogisch en administratief deel uit van de gemeentelijke academie voor muziek en woord van Brasschaat, met als schoolbestuur het gemeentebestuur van Brasschaat.
De hoofdvestigingsplaats van de academie is gevestigd op het volgende adres: Xxxxxxxxxxx 000 xx 0000 Xxxxxxxxxx.
§3.
Ten opzichte van andere initiatieven die men concurrentieel zou kunnen noemen ten aanzien van het al aanwezige deeltijds kunstonderwijs (DKO) op het eigen grondgebied, engageren de deelnemende gemeenten zich duidelijk ten gunste van dit samenwerkingsverband.
Art. 3 Zetel, beherende gemeente
§1.
De gemeente Brasschaat wordt aangeduid als beherende gemeente.
§2.
De zetel van de interlokale vereniging academie voor muziek en woord Brasschaat en Kapellen wordt gevestigd op volgend adres: Xxxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxxxxx.
Art. 4 Duur, opzegmogelijkheid, toetreding
§1.
De interlokale vereniging wordt opgericht voor onbepaalde duur ingaand op 1 september 2018.
§2.
Uittreding kan enkel op 1 september mits de uittreding aangetekend wordt meegedeeld aan de andere deelnemende gemeenten en aan de voorzitter van het beheerscomité en dit vóór 1 maart van het schooljaar voorafgaand aan de datum van uittreding. De mededeling tot uittreding moet gebaseerd zijn op een beslissing van de gemeenteraad van de uittredende gemeente.
De uittredende gemeente heeft geen recht op recuperatie van de ingebrachte financiële middelen.
§3.
Een nieuwe gemeente kan enkel op 1 september toetreden. De gemeente dient hiertoe bij de voorzitter van het beheerscomité per aangetekend schrijven een aanvraag in en dit vóór 1 januari van het schooljaar voorafgaand aan de datum van toetreding. Het beheerscomité formuleert een advies over het verzoek tot toetreding en legt de aanvraag ter goedkeuring voor aan de gemeenteraden van de deelnemende gemeenten. De toetreding wordt aanvaard indien alle deelnemende gemeenten zich akkoord hebben verklaard. Indien een gemeenteraad geen beslissing neemt binnen de 90 dagen na voorlegging, wordt de betreffende gemeenteraad verondersteld de toetreding te aanvaarden.
Titel 2: Beheerscomité – samenstelling en werking
Art. 5 Samenstelling
§ 1.
Er wordt een beheerscomité opgericht.
§ 2.
Door elke gemeenteraad wordt een lid van het college van burgemeester en schepenen afgevaardigd, alsmede een vervangend lid met hetzelfde mandaat ingeval van afwezigheid van het effectief lid.
De leden van het beheerscomité worden afgevaardigd voor de periode van een bestuurslegislatuur, onverminderd de mogelijkheid van de gemeenteraden het mandaat van hun vertegenwoordigers in te trekken en onverminderd de beëindiging van rechtswege van het mandaat van de leden van het beheerscomité zodra zij hun betreffende politieke mandaat verliezen. De leden blijven evenwel lid van het beheerscomité tot het moment dat er in hun vervanging is voorzien. In geval van algehele vernieuwing van de gemeenteraden duiden de deelnemende gemeenten in de eerste drie maanden volgend op het jaar van de verkiezingen de nieuwe bestuurders aan. Zij treden aan vanaf het ogenblik van hun aanstelling.
§3.
De directeur van de academie wordt naar het beheerscomité uitgenodigd als deskundige. Hij heeft geen stemrecht.
§4.
Het beheerscomité kan andere deskundigen uitnodigen op haar vergaderingen. Zij hebben geen stemrecht. Hun aanwezigheid wordt in het verslag vermeld.
Art. 6 Werking
§1.
Het beheerscomité houdt minstens twee zittingen per kalenderjaar op een gezamenlijk afgesproken datum en zo vaak als het belang van de interlokale vereniging het vereist.
§2. Het beheerscomité stelt een huishoudelijk reglement op waarin ze de organisatie van haar werkzaamheden vastlegt (wijze van samenroepen, wijze van vergaderen, plaats van de vergaderingen, wijze van goedkeuring van de verslagen).
§3.
De vertegenwoordiger van de beherende gemeente neemt de rol van voorzitter van het beheerscomité op. De directeur van de academie neemt het secretariaat waar en rapporteert aan het beheerscomité.
§4.
Het beheerscomité kan slechts geldig vergaderen indien de vertegenwoordigers van beide gemeenten aanwezig is. Indien de vergadering niet voldoende aanwezigen telt, wordt een datum vastgelegd voor een nieuwe vergadering, minstens één week later. Op deze tweede vergadering is het aanwezigheidsquorum niet meer vereist voor de punten die voor de tweede maal op de agenda zijn vermeld. In de oproep naar deze nieuwe vergadering wordt hierop gewezen.
§5.
Elke deelnemende gemeente beschikt over één stem in het beheerscomité. Beslissingen worden genomen bij consensus.
§6.
Van elke vergadering van het beheerscomité wordt een verslag opgemaakt dat wordt gedateerd en ondertekend door de voorzitter en mede ondertekend door de directeur, in de functie van secretaris van de vergadering. De goedgekeurde notulen met alle documenten waaraan de notulen refereren, worden bijgehouden op de zetel van de interlokale vereniging. Een afschrift van de notulen wordt bezorgd aan de deelnemende gemeentebesturen, dit verslag wordt ter kennisgeving voorgelegd aan het college van burgemeester en schepenen, alwaar ze ter inzage liggen van de gemeenteraadsleden op het secretariaat van de deelnemende gemeenten, onverminderd de decretale bepalingen inzake de openbaarheid van bestuur.
Titel 3: Beheerscomité – bevoegdheden
Art. 7
§1.
Binnen het beheerscomité wordt overleg gepleegd over de wijze waarop de overeenkomst wordt uitgevoerd.
§2.
Het beheerscomité formuleert adviezen ten behoeve van het schoolbestuur inzake:
- de organisatie van het DKO,
- een rationele spreiding van het onderwijsaanbod,
- de aanwending van het lestijdenpakket, personeelsbeleid,
- eventuele retributie,
- infrastructuur,
- uitrusting en didactisch materiaal,
- investeringen,
- beleidskeuzes,
- aanstelling niet-gesubsidieerd personeel,
- organisatie (grotere) activiteiten,
- leerlingencijfers
- communicatiestrategiëen,
- aanbod in de vestigingsplaatsen,
- (her)instroom leerlingen,
- vormingstraject personeel,
- organisatie vriendenkring.
§3.
Daarnaast heeft het beheerscomité de volgende taken:
- vaststellen van het huishoudelijk reglement van het beheerscomité
- kennisneming van het ontwerp van budget gerelateerd aan de academie voor muziek en woord Brasschaat en Kapellen voor het komende kalenderjaar.
- formuleren van adviezen met betrekking tot de wijziging van deze algemene overeenkomst.
Art. 8
Onverminderd de taken die aan het beheerscomité van de interlokale vereniging zijn toegewezen, blijft het schoolbestuur verantwoordelijk voor haar onderwijsinstelling en voor de personeelsleden die zij heeft aangesteld.
Titel 4: Inbreng van de deelnemers en wijze waarop deze inbreng wordt beheerd
Art. 9 Financiële inbreng
§1.
De werkingskosten vallen rechtstreeks ten laste van de deelnemende gemeenten waarbij de beherende gemeente deze via een detailberekening doorrekent aan de niet-beherende gemeenten nadat ze de door de Vlaamse gemeenschap toegekende werkingsmiddelen in verhouding tot het aantal gesubsidieerde leraarsuren in de betreffende vestigingsplaatsen in mindering heeft gebracht.
§ 2. Voor de administratie en het beheer inzake de eigen werkingskosten, de eigen materiële aangelegenheden, het eigen personeel en de eigen investeringen zijn uitsluitend de participerende gemeentebesturen bevoegd (boekhouding, begroting, aanbestedingen)
§ 3. Elke participerende gemeente legt aan het beheerscomité het budget voor inzake werkingskosten binnen de dertig dagen na de goedkeuring van het gemeentelijke budget in de gemeenteraad.
§ 4. Elke participerende gemeente draagt in eigen gemeente eveneens de werkingskosten zoals onder meer':
1. Reis- en verblijfskosten van eigen gemeentepersoneel;
2. Bezoldigingen personeel ten laste van de gemeente
3. Auteursrechten, erelonen en vergoedingen voor optredens;
4. Receptie- en representatiekosten;
5. Kantoorbenodigdheden voor rechtstreeks verbruik-,
6. Technische benodigdheden voor rechtstreeks verbruik;
7. Prijsuitdelingen.
8. Presentiegelden voor examenjury’s,
§ 5. Collectieve kosten moeten in verhouding tot het aantal ingerichte uren-leerkracht per vestiging worden berekend. Deze kosten worden door de participerende gemeentebesturen na ontvangst van de afrekening terugbetaald aan het gemeentebestuur van Brasschaat zoals onder meer:
1. Beheers- en werkingskosten van de informatica-,
2. Xxxxxx voor beroepsopleiding personeel,
3. Boeken, documentatie en abonnementen-,
4. Prestaties van derden eigen aan de functie o.a. drukwerk-,
5. Andere administratiekosten,
6. Gebruiks- en verbruiksgoederen nodig voor de opleiding van de leerlingen (aangepast aan de opleidingen en de leerplannen),
7. Reis- en verblijfkosten personeel,
8. Verzekeringen leerlingen en personeel.
Art. 10 Infrastructuur en didactisch materiaal
§1.
Elke deelnemende gemeente staat voor de vestigingsplaats(en) op zijn grondgebied in voor:
a. geschikte en voldoende lokalen die beantwoorden aan de voorwaarden inzake hygiëne, veiligheid en bewoonbaarheid;
b. het nodige didactisch materiaal en de nodige schooluitrusting die beantwoorden aan de specifieke technische en pedagogische eisen voor het organiseren van kwaliteitsvol deeltijds kunstonderwijs.
c. een functionele inrichting van de vestigingsplaats(en) met onder andere uithangborden en
een mededelingenbord, met oog voor een vlotte bereikbaarheid van straat of plein, parking en fietsenstalling;
d. het onderhoud van de lokalen;
e. de verwarming, verlichting, watervoorziening, telefoon en andere verbruikskosten;
f. voldoende EHBO-voorzieningen (in functie van de risicoanalyse);
g. brandbeveiliging (pictogrammen, brandblusapparaten,...);
h. de nodige verzekeringen tegen brand waarbij een afschrift van de betreffende polissen aan het gemeentebestuur van Brasschaat wordt overgemaakt.
§2.
De roerende en onroerende goederen van de vestigingsplaatsen gelegen op het grondgebied van de niet-beherende gemeenten worden vervat in een inventaris en blijven eigendom van de betreffende gemeente.
§3.
De mediatheek/bibliotheek van de academie wordt ter beschikking gesteld van het personeel en de leerlingen van alle vestigingsplaatsen.
§4.
Muziekinstrumenten die eigendom zijn van een van de deelnemende gemeenten, worden kosteloos ter beschikking gesteld van de interlokale vereniging. De inventaris wordt als bijlage bij deze overeenkomst gevoegd.
Op advies van het beheerscomité kan de beherende gemeente ten behoeve van de interlokale vereniging bijkomende instrumenten aankopen die worden beheerd door de beherende gemeente.
§5.
Specifiek in de vestigingsplaats in Kapellen voorzien het gemeentebestuur van Kapellen:
- een telefoon of GSM,
- toegang tot het internet via wifi voor het personeel, de directie en de leerlingen;
- een computer met internetaansluiting voor de administratief medewerker,
- een computer met internetaansluiting voor gemeenschappelijk gebruik door de leerkrachten,
- een internetaansluiting voor gebruik door de directie.
Het gemeentebestuur van Kapellen staat in voor de kosten die hieruit voorvloeien zoals abonnementskosten, licentieovereenkomsten (vb. Microsoft Office), herstellingen, enz.
Art. 11 Verzekering
De verzekeringspolissen1 die het schoolbestuur afsluit ten behoeve van de leerlingen en personeelsleden van de academie, gelden eveneens voor:
- de personeelsleden aangesteld conform artikel 12 en 13 van deze overeenkomst
- en leerlingen van de vestigingsplaatsen. Het gaat om minimaal:
- een polis burgerlijke aansprakelijkheid voor de leerlingen en het personeel,
- een polis tegen lichamelijke ongevallen voor de leerlingen en desgevallend het niet- gesubsidieerd2 personeel,
- een verzekering rechtsbijstand voor het personeel.
Art. 12 Gesubsidieerd onderwijspersoneel
§1.
Het gesubsidieerd bestuurs- en onderwijzend, ondersteunend en desgevallend opvoedend hulppersoneel wordt binnen de vigerende reglementering van de Vlaamse Gemeenschap aangesteld en benoemd door het schoolbestuur, namelijk het gemeentebestuur van Brasschaat. De rechtspositieregeling voor personeelsleden van het gesubsidieerd onderwijs is integraal van toepassing met inbegrip van de aanvullende reglementen opgelegd door het schoolbestuur.
1 Indien er ook sprake is van niet-gesubsidieerde initiatieven, moet worden nagegaan of de verzekeringspolis deze ook dekt.
2 Het gesubsidieerd personeel is via het ministerie van Onderwijs en Vorming verzekerd tegen arbeidsongevallen.
§2.
Het aantal gesubsidieerde lestijden en gesubsidieerde administratieve omkadering dat wordt aangewend in de vestigingsplaatsen in de niet-beherende gemeenten, wordt bepaald door het aantal financierbare leerlingen dat op 1 februari van het vorig schooljaar in de vestigingsplaatsen van de betreffende gemeente werd geteld.
Art. 13 Niet-gesubsidieerd personeel
§1.
De beherende gemeente kan na advies van het beheerscomité niet-gesubsidieerd personeel aanstellen ten behoeve van het toezicht en ten behoeve van de DKO-administratie in de vestigingsplaatsen. Dit niet-gesubsidieerd personeel valt ofwel onder de lokale rechtspositieregeling van de beherende gemeente ofwel onder het statuut van het gesubsidieerd onderwijspersoneel indien de beherende gemeente dit personeel aanstelt onder het zogenaamde PWB-systeem binnen de onderwijsregelgeving.
§2.
Het gemeentebestuur van Brasschaat werft in akkoord met het gemeentebestuur van Kapellen een niet-gesubsidieerd administratief medewerker niveau C aan voor een opdracht van 31/38 per week, dit personeelslid staat onder leiding van de directeur van de academie. De rechtspositieregeling van het gemeentebestuur van Brasschaat is integraal van toepassing op het personeelslid.
De kosten verbonden aan het tewerkstellen van dit personeelslid worden door het gemeentebestuur van Kapellen terugbetaald aan het gemeentebestuur van Brasschaat.
Dit personeelslid staat in voor de administratie en het toezicht na de lessen muzieklab en woordatelier.
§3. Het gemeentebestuur van Brasschaat werft in akkoord met het gemeentebestuur van Kapellen een voltijds niet-gesubsidieerde beleidsondersteuner niveau B aan. Dit personeelslid staat onder leiding van de directeur van de academie. De gemeentelijke rechtpositieregeling van het gemeentebestuur van Brasschaat is integraal van toepassing op het personeelslid.
De kosten verbonden aan het tewerkstellen van dit personeelslid worden voor 1/3 door het gemeentebestuur van Kapellen terugbetaald aan het gemeentebestuur van Brasschaat.
Dit personeelslid staat samen met de directeur in voor de continuïteit in de dagelijkse werking van heel de academie voor muziek en woord.
§4.
Ter vergoeding van de extra verplaatsings- en begeleidingskosten van het filiaal op het grondgebied van Kapellen zal door het gemeentebestuur van Kapellen op het einde van elk schooljaar aan de directeur een vacatievergoeding worden uitgekeerd van 3.000 euro per schooljaar (basis 100% - spilindex 138,01). Indien blijkt dat de eindconclusie van de evaluatie van de directeur “onvoldoende” is kan het gemeentebestuur van Kapellen beslissen de vacatievergoeding niet toe te kennen.
Titel 5: Financieel beheer en controle
Art. 14 Budget
§1.
Elke gemeentebestuur maakt jaarlijks een ontwerpbudget op voor zijn vestigingsplaatsten in de interlokale vereniging voor het volgende begrotingsjaar. Deze raming wordt ter goedkeuring aan de deelnemende gemeentebesturen voorgelegd uiterlijk in de maand november.
§2.
De participerende gemeenten maken samen met de directeur het budget en de budgetwijzigingen en bezorgen een overzicht van het goedgekeurde budget aan de directeur.
§3.
Het gemeentebestuur van Brasschaat maakt één keer, aan het einde van het kalenderjaar, een afrekening in verband met de werkingskosten gemaakt voor het filiaal Kapellen.
Deze afrekening bevat de volgende kosten:
- loon, vorming, geneeskundig toezicht en werk-werk verkeer van de personeelsleden bepaald in artikel 13;
- onderhoud/aankoop van gemeenschappelijke server,
- software specifiek voor de leerlingen- en personeelsadministratie voor het deeltijds kunstonderwijs,
- afrekening SEMU;
- kosten verzekeringen,
- kosten geneeskundig toezicht gesubsidieerd personeel à rato van de leerlingen van het filiaal Kapellen,
- kosten gehoorbescherming gesubsidieerd personeel à rato van de leerlingen van het filiaal Kapellen,
- andere kosten specifiek aan het filiaal Kapellen,
- kosten GSM directie à rato van de leerlingen van het filiaal Kapellen.
Bij deze afrekening worden de toegekende werkingstoelagen en het gedeelte van het inschrijvingsgeld dat niet dient te worden doorgestort naar het departement onderwijs in mindering gebracht.
In de maand september wordt een voorschot gestort van 5.000 euro en in de maand januari van
10.000 euro door het gemeentebestuur van Kapellen aan het gemeentebestuur van Brasschaat.
§4.
De kosten voor de inrichting van de lokalen, de kosten voor het onderhoud, de verwarming, de verlichting en het gebruik van andere nutsvoorzieningen zoals bepaald in artikel 10, §1 en §2 worden rechtstreeks gedragen door de betreffende gemeente.
Art. 15 Jaarrekening, jaarverslag en controle
§1.
De beherende gemeente maakt de afrekening uiterlijk binnen de zes maanden na afsluiting van het voorgaande werkingsjaar over aan het gemeentebestuur van Kapellen. Een werkingsjaar loopt van 1 januari tot en met 31 december.
Titel 6: Praktische afspraken
Art. 16 Leiding personeel
De directeur is de leidinggevende van zowel het gesubsidieerd als het niet-gesubsidieerd personeel dat ingezet wordt in de academie met inbegrip van de vestigingsplaatsen.
Art. 17 Inschrijvingen en getuigschriften
§1.
De inschrijving van leerlingen wordt georganiseerd door de beherende gemeente op basis van het advies van het beheerscomité.
§2.
De inschrijvingsgelden en desgevallend de retributies met betrekking tot de inschrijvingen worden geïnd door de beherende gemeente.
§3.
Het inschrijvingsgeld van de leerlingen in gesubsidieerde uren wordt door de beherende gemeente doorgestort aan het ministerie van Onderwijs en Vorming conform de vigerende regelgeving.
Art. 18 Muziekinstrumenten
Muziekinstrumenten worden ter beschikking gesteld aan de leerlingen volgens het retributiereglement van de beherende gemeente. Het secretariaat van de academie staat in voor
de inning van de retributie bij de leerlingen en stort deze door naar de gemeente die eigenaar is van de instrumenten.
Art. 19 Organisatie concerten
Voor klasconcerten, academieconcerten, voorstellingen van de studierichtingen woord en de proclamatie worden door de gemeenten Brasschaat en Kapellen de nodige lokalen voorzien. Voor de organisatie van optredens en activiteiten kan de gemeentelijke academie voor muziek en woord een beroep doen op de gemeentelijke diensten van beide gemeenten voor:
- het vervoer van materiaal,
- publiciteit.
Het vervoer voor grote evenementen wordt afwisselend door de gemeente Brasschaat en gemeente Kapellen georganiseerd.
Alle partners stellen de nodige middelen ter beschikking om het filiaal de nodige uitstraling te geven.
Titel 7: Veiligheid, preventie, welzijn
Art. 20 Diensten Preventie en Bescherming op het Werk
§1.
De adviezen van de interne en/of externe diensten voor Preventie en Bescherming op het Werk worden in eerste instantie geformuleerd aan het schoolbestuur. Indien de adviezen verband houden met en/of een weerslag hebben op de infrastructuur van een niet-beherende gemeente, worden deze verder besproken met de betreffende niet-beherende gemeente.
§2.
De wettelijke opgelegde adviesverlening door de preventiedienst bij aankoop van materiaal wordt opgenomen door de preventiedienst van de beherende gemeente.
Art. 21 Preventie en veiligheid
De gemeente Brasschaat ontvangt de verslagen van preventie en veiligheid van de gebouwen van de vestigingsplaats Kapellen. Deze worden door de gemeente Brasschaat aan de representatieve vakorganisaties voor het onderwijzend personeel voorgelegd.
Art. 22 Controle gebouwen
§1.
Elke deelnemende gemeente staat in voor de wettelijke keuringen van installaties en toestellen in haar lokalen die ter beschikking worden gesteld van de interlokale vereniging. Een inventaris en aansluitende rapportering van de te keuren toestellen wordt overgemaakt aan de preventiedienst van de beherende gemeente.
§2.
Periodiek wordt in elke deelnemende gemeente een inspectie van de gebouwen verricht door de brandweercommandant van de betreffende zone. De burgemeester van de deelnemende gemeente richt hiertoe het nodige verzoek. De verslaggeving en besluiten worden overgemaakt aan de preventiedienst van de beherende gemeente. De gebundelde resultaten worden voorgelegd aan het beheerscomité.
Art. 23 Rookverbod
Er geldt een absoluut en permanent verbod op het roken van producten op basis van tabak of van soortgelijke producten. De deelnemende gemeenten brengen in hun vestigingsplaatsen rookverbodstekens aan zodanig dat ieder die aanwezig is, er kennis van kan nemen. De deelnemende gemeenten doen het nodige om dit rookverbod eveneens te handhaven bij gebruik door derden van deze vestigingsplaatsen.
Titel 8: Vereffening
Art. 24 Vereffening
Wanneer aan het bestaan van de interlokale vereniging een einde komt, wordt door de deelnemende gemeenten in gezamenlijk akkoord de vereffening geregeld. De aan de vereniging toegekende middelen worden in voorkomend geval verdeeld over de deelnemende gemeenten overeenkomstig hun inbreng.
In voorkomend geval worden de schulden evenredig verdeeld over de deelnemende gemeenten a rato van hun inbreng.
Aldus opgemaakt te Brasschaat op 17 oktober 2018 in 2 exemplaren waarvan elk der voornoemde partijen erkent één exemplaar te hebben ontvangen.
Getekend door,
Te Brasschaat, 17 oktober 0000
Xxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx
Algemeen directeur waarnemend burgemeester
Te Kapellen,
(datum)……………………..
Xxxxx Xxxxx Xxxx Xxx Xxxxxxxx
Algemeen directeur burgemeester