verzekeringsvoorstel BA accountant en/ of belastingconsulent
verzekeringsvoorstel BA accountant en/ of belastingconsulent
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijk heid accountant en/of belastingconsulent
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid accountant en/of belastingconsulent
FAX : 02/000.00.00 – EMail : xxxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx
1. Verzekeringstussenpersoon
Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Straat : Nr.: Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Xxx.xx. Mij : E-mail : Kenmerken :
2. Algemene inlichtingen
Natuurlijk persoon
Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V ® M ®
Straat : Nr.: Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : E-mail : Totaal van de honoraria/facturen geïnd gedurende de laatste drie belastingjaren met betrekking tot de gedekte activiteit (omzet) : EUR / EUR / EUR
Rechtspersoon
Naam : Rechtsvorm : Hoofdkantoor : Straat : Nr.: Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : E-mail : Ondernemingsnr. : Oprichtingsdatum van de maatschappij : Maatschappelijk kapitaal : EUR Vrijgegeven percentage :
Sluitingsdatum van het maatschappelijk boekjaar : Xxxxx van de laatste 3 boekjaren : EUR / EUR / EUR
Bestuurders (of beheerders) :
naam en voornaam | geboortedatum | nationaliteit |
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid accountant en/of belastingconsulent
indien de verzekeringnemer een vereniging of een maatschappij is, moet elke actieve vennoot individueel antwoorden
antecedenten
1. Xxxx u *al verzekerd geweest in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid ? ja ® nee ®
Zo ja : - bij welke maatschappij ?
- polis nr. : (gelieve een kopie van het contract bij te voegen)
- voor welke bedragen ?
- als de polis al afgelopen is : - op welke datum ?
- om welke reden ?
- moet het contract voorzien in een anterioriteitsdekking ?
2. Werd u * in de loop van de laatste 10 jaren al terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld ? ja ® nee ®
Zo ja : - hoeveel keer ?
- op welke data ?
- in welke omstandigheden ?
- voor welke bedragen ? - eis ?
- reserves ?
- uitgaven ?
- betrokken maatschappijen ?
3. Hebt u kennis van elementen of omstandigheden die de beoordeling van het risico door de verzeraar kunnen beïnvloeden (tijdelijke stopzetting van de activiteiten, uitoefening van nieuwe activiteiten, tuchtmaatregelen en/of strafrechtelijke veroordelingen verbonden aan uw beroepsbezigheid, andere,…) ja ® nee ®
Zo ja : - welke ?
- op welke data ?
- in welke omstandigheden ?
* u of uw maatschappij
De verzekeringsattesten worden rechtstreeks door de maatschappij naar het IAB gestuurd
externe accountants en/of externe belastingconsulenten
stagiairs
3. Risico
vennootschap fysieke personen | naam en voornaam | inschrijvingsnr. IAB | datum inschrijving |
bezoldigde zelfstandige | naam en voornaam | inschrijvingsnr. IAB | datum inschrijving |
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid accountant en/of belastingconsulent
bezoldigd personeel
• interne accountants (aantal) :
naam en voornaam | functie | opleiding |
• boekhouders (aantal) :
naam en voornaam | functie | opleiding |
• stagiair boekhouders (aantal) :
• administratieve bedienden (aantal) :
• anderen (te preciseren) :
onder-aannemers
zelfstandig medewerker, maatschappij, andere ........
• aantal ?
• welk % vertegenwoordigen hun prestaties in de omzet ?
• aard van hun prestaties ?
• zijn ze verzekerd in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid ? ja ® nee ® zo ja, bij welke verzekeraar ? zo nee, moet hun persoonlijke aansprakelijkheid worden gedekt ? ja ® nee ®
• gelieve de identiteit en de opleiding (of de titel) van elk ervan weer te geven :
-
-
-
activiteiten
® accountancy omzet ?
activiteiten bepaald in artikel 34 van de Wet van 22 april 1999 (of door de gelijkwaardige specifieke regelgeving achteraf van toepassing)
® boekhouding omzet ?
activiteiten bepaald in artikel 49 van de Wet van 22 april 1999 (of door de gelijkwaardige specifieke regelgeving achteraf van toepassing)
® belastingconsulting omzet ?
advies, bijstand, vertegenwoordiging, beheer en/of verdediging van de belangen van natuurlijke personen
of rechtspersonen bij het belastingbestuur- artikel 38 van de Wet van 22 april 1999 (of door de gelijkwaardige specifieke regelgeving achteraf van toepassing)
verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid accountant en/of belastingconsulent
® sociaal secretariaat
omzet ?
hulp aan de bedrijfsleiders in de voltooiing van de formaliteiten en verplichtingen bepaald door de sociale wetten van de werknemers en zelfstandigen
® andere
omzet ?
te preciseren :
4. Eventuele opmerkingen
5. Verduidelijkingen
Verklaring
De kandidaat-verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst.
Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel
De ondertekening van het voorstel doet de dekking niet lopen. Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.
Waarschuwing
De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van fraude en pogingen tot verzekeringsfraude. U die te goeder trouw bent, u kunt daarentegen op ons rekenen; help ons misbruiken te voorkomen om niet onnodig voor anderen te betalen.
Men verstaat onder “verzekeringsfraude” het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst, of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie.
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekerings- overeenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
Bescherming van persoonsgegevens
De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van het personenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de dienstverlening aan de klant, het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon, direct marketing, op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, het aanvaarden van de risico’s, het toezicht houden op de portefeuille, statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium.
In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten. De betrokkene kan toegang, verbetering, wissing of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract en het beheer van de schadegevallen.
AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.
De betrokkene kan meer informatie bekomen en zijn rechten uitoefenen via de website xxx.XXX.xx of via briefwisseling op het volgende adres: AXA Belgium - Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx, 0, 0000 Xxxxxxx.
Opgemaakt te op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer Hoedanigheid van de ondertekenaar
(ingeval van een vennootschap)
(00) 000 00 00
xxx.xxx.xx
4800797 - 06.2018
AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979) • Maatschappelijke zetel : Xxxxxxxxxx 0, X - 0000 Xxxxxxx (Xxxxxx)
Internet : xxx.xxx.xx • Tel. : 00 000 00 00 • Fax : 00 000 00 00 • KBO nr. : BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel