Zorgovereenkomst Wijkverpleging
Zorgovereenkomst Wijkverpleging
1. Stichting Xxxxx Zorggroep
Adres: Xxxxxxxx 00, 0000 XX (Xxxxxxx 00,0000 XX) Xxxxxxxxx.
KvK-nummer: 11044044
Bij het sluiten van de zorgovereenkomst vertegenwoordigd door: Naam medewerker:……………………………………………………………
Hierna aangeduid als "wij" of "ons",
en,
2. Gegevens cliënt
(De heer /mevrouw …) (Adres)
Geboortedatum: [dag-maand-jaar] (BSN…)
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiging
Wij vragen u ons te informeren wie u mag vertegenwoordigen indien dat nodig is en wie van uw naasten onze eerste contactpersoon is. Informeer ons in elk geval indien u:
• een curator of een mentor heeft die u wettelijk vertegenwoordigt.
• een persoon schriftelijk heeft gemachtigd die u wettelijk mag vertegenwoordigen.
In dat geval vragen wij u om een kopie van de beschikking van de rechtbank en/of de schriftelijke machtiging.
4. Wijkverpleging en Zorgleefplan
U ontvangt van ons wijkverpleging. De zorg die wij u precies zullen bieden hangt af van de afgegeven indicatie of machtiging.
Wij hebben samen met u besproken welke zorg wij gaan verlenen, hoe en wanneer wij dit doen en dit is vastgelegd in het zorgleefplan (bijlage). Het zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. Door ondertekening van deze zorgovereenkomst verklaart u tevens akkoord te zijn met het zorgleefplan.
Als dit nodig is wordt het zorgleefplan opnieuw besproken en eventueel aangepast. Het actuele zorgplan kunt u raadplegen via het cliëntportaal.
5. Looptijd zorgovereenkomst
Deze zorgovereenkomst gaat in op de startdatum van de zorgverlening en geldt voor de periode waarvoor uw indicatie of machtiging is afgegeven. Indien er geen einddatum is bepaald, is de overeenkomt voor onbepaalde tijd.
De zorgovereenkomst eindigt in elk geval:
- op de datum waarop naar de mening van de wijkverpleegkundige beëindiging van de zorg verantwoord is of doorgaan niet zinvol is;
- in de gevallen zoals genoemd in de Algemene module
(hoofdstuk 6. Einde van de overeenkomst) van de algemene voorwaarden van Actiz en Zorgthuisnl 2022.
6. De algemene voorwaarden Actiz en Zorgthuisnl
U ontvangt van ons de algemene voorwaarden van Actiz en Zorgthuisnl 2022 die op deze overeenkomst van toepassing zijn. In deze algemene voorwaarden vindt u alle overige afspraken over de zorg die wij aan u geven.
De algemene module en de bijzondere module wijkverpleging gelden altijd. Andere bijzondere modules gelden alleen als u de zorg van die module ook ontvangt.
De algemene voorwaarden kunt u ook vinden in het cliëntportaal. Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart u de algemene voorwaarden te hebben ontvangen en met de inhoud akkoord te zijn.
7. Toestemming gebruik gegevens
Om goede zorg aan u te kunnen leveren is het nodig uw gegevens bij anderen op te vragen of met anderen te kunnen delen. Door ondertekening van deze zorgovereenkomst geeft u ons toestemming voor het opvragen of uitwisselen van uw gegevens in de hierna genoemde gevallen:
1. Het opvragen van uw gegevens over de (her-)indicatieaanvraag bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)/Zorgloket van uw gemeente. Het gaat hierbij om informatie over welke zorg of hulp u nodig heeft.
2. Het opvragen, zo nodig uitwisselen en vastleggen van belangrijke gegevens van andere zorgaanbieders waarvan u zorg of hulp ontvangt. Het gaat hierbij om gegevens die nodig zijn voor de goede zorgverlening aan u.
Als u ons geen toestemming geeft, vragen wij u dit vóór het sluiten van deze zorgovereenkomst aan te geven.
In hoofdstuk 2 “Zorgplan en zorgdossier” van de algemene voorwaarden leest u in welke situaties wij zonder uw toestemming gegevens uit uw zorgdossier met anderen kunnen delen. In overige gevallen zullen wij u per situatie apart om toestemming vragen.
8. Algemene regelingen Xxxxx
Voor of gelijktijdig met het sluiten van deze zorgovereenkomst krijgt u toegang tot het cliëntportaal. Hierin kunt u vooral praktische informatie vinden en leest u meer over Xxxxx en de algemene regelingen die voor alle cliënten gelden. Op deze zorgovereenkomst zijn in elk geval de volgende algemene regelingen van Xxxxx Zorggroep van toepassing:
- Klachtenregeling Xxxxx;
- Het Privacyreglement.
Deze regelingen kunt u ook vinden via de website xxx.xxxxx.xx. U verklaart hierbij akkoord te zijn met deze algemene regelingen van Xxxxx.
9. Optioneel: aanvullende en/of afwijkende afspraken
10. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening:
Handtekening vertegenwoordiger:
Handtekening medewerker (naam medewerker) namens Stichting Xxxxx Zorggroep: