Akkoordverklaring Anderlicht Keuzepakket Particulier
Akkoordverklaring Anderlicht Keuzepakket Particulier
Onder verwijzing van de aanvraag met het hieronder vermeld nummer vragen wij u de onderstaande slotvragen/-verklaringen in te vullen.
Verzekeringnemer Aanvraag nummer
Slotvragen
Wij vragen u de vragen niet alleen voor uzelf in te vullen maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de medeverzekerden.
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? | Ja | Nee |
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? | ||
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? | ||
- Overtreding van de Wet wapen en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? - Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? | Ja | Nee |
Als u een van deze vragen met Ja hebt beantwoord, krijgt u van ons een aanvullend aanvraagformulier waarop u dit antwoord
kunt toelichten. Op deze manier garanderen wij dat uw informatie vertrouwelijk wordt behandeld, door medewerkers die daarvoor zijn aangewezen.
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de
rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Ja Nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, geeft u dan hieronder een toelichting
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, geeft u dan hieronder een toelichting
Ja Nee
Hebt u of een andere belanghebbende de laatste 5 jaar schade gemeld op een schadeverzekering? | ||
Let op: ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij ook niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd. | Ja | Nee |
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, geeft u dan hieronder een toelichting | ||
Algemene akkoordverklaring
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemers is op de hoogte van, en gaat akkoord met, de inhoud van de onderstaande eindverklaring en opschortende voorwaarden.
Toelichting op uw wettelijke mededelingsplicht
Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben de op de personen de u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere personen weten die u wilt meeverzekeren.
Vragen waarvan u denkt dat Xxxxxxxxxxxx verzekeraars het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van ons over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindigen.
Klachten
Een klacht kunt u op verschillende manieren bij ons indienen, zie hiervoor de klachtenprocedure op onze website.
Toepasselijk recht
Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing.
Opschortende voorwaarde
Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer en/of andere personen die worden meeverzekerd voorkomen op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is er een ‘opschortende voorwaarde’ van kracht.
De opschortende voorwaarde luidt:
De overeenkomst komt alleen tot stand als binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van:
1. Verzekeringnemer;
2. Verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst.
Algemene akkoordverklaring | ||
Akkoord met de eindverklaring | Ja | Nee |
Digitale communicatie | ||
Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur en/of Noorderlinge verzekeraars informatie digitaal aan mij verstrekt, | ||
via een online-omgeving en via e-mail. | Ja | Nee |
Verzekeringskaart | ||
Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt. | Ja | Nee |
De verzekeringskaart(en) kunt u vinden op xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/. Als u deze vraag met Nee hebt beantwoord, dan moet uw adviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken. | ||
De verzekering aanvragen Ik geef mijn adviseur toestemming de verzekering aan te vragen bij Noorderlinge verzekeraars. | Ja | Nee |
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnensluiten en om dat contract e kunnen onderhouden. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt ons dit laten weten. Uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, kunt inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.Xxxxxxxxxxxx.xx
Uw handtekening en verklaring
Ik verklaar:
- Dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met mij besproken is;
- Dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
- Dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
- Dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
- Dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
- Dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
- Dat Noorderlinge verzekeraars informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
- Dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door Noorderlinge verzekeraars worden verwerkt;
- Dat ik mij heb geïdentificeerd met een geldig en origineel identiteitsbewijs. De gegevens zijn bekend bij mijn adviseur.
Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer
MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
Ondergetekende machtigt, bij incasso door de maatschappij, tot wederopzegging Noorderlinge verzekeraars de verschuldigde verzekeringspremies ten name van de verzekeringnemer, af te schrijven van bankrekening:
IBAN : Incassant ID : NL47222011423190000
Ondergetekende verklaart zich bekend met de hieraan verbonden voorwaarden.
Handtekening: