AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID

ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS

KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres

Postcode / Plaats

ALGEMENE GEGEVENS

Ingangsdatum

GEGEVENS VERZEKERINGNEMER (aankruisen wat van toepassing is)

Rechtsvorm □ BV / NV

□ Stichting / Vereniging (Coöperatie/ Onderlinge Waarborgmaatschappij vallen onder Vereniging)

Is de rechtspersoon alleen werkzaam □ Ja □ Nee in de non-profit sector?

(alleen beantwoorden als rechtspersoon Stichting /Vereniging is)

Jaaromzet/-baten €

DEKKING (aankruisen wat van toepassing is)

Meer opties mogelijk (maximaal 3) !!

Verzekerde som □ € 250.000 per claim en per verzekeringsjaar (alleen bij omzet ≤ € 50 mio)

□ € 500.000 per claim en per verzekeringsjaar (alleen bij omzet ≤ € 50 mio)

□ € 1.000.000 per claim en per verzekeringsjaar

□ € 2.500.000 per claim en per verzekeringsjaar

□ € 5.000.000 per claim en per verzekeringsjaar

ACCEPTATIEVRAGEN (aankruisen wat van toepassing is)

1	Staat het te verzekeren risico in de hieronder opgenomen lijst met uitgesloten risico’s * ?	□ Ja	□ Nee
2	Is/zijn de jaaromzet/-baten van de rechtspersoon > € 100.000.000?	□ Ja	□ Nee
3	Bestaat de rechtspersoon ≥ 12 maanden?	□ Ja	□ Nee
4	Heeft de rechtspersoon dochtermaatschappijen buiten de E.U.?	□ Ja	□ Nee

Heeft de rechtspersoon minderheidsdeelnemingen (belang ≤ 50%), waarvoor dekking is gewenst?

Zo ja, graag opgave precieze tenaamstelling en toevoeging no-claim verklaring (zie pagina 5) per minderheidsdeelneming (maximaal 5).

□ Ja

□ Nee

Is de rechtspersoon beursgenoteerd?

(alleen beantwoorden als rechtspersoon B.V. of N.V. is)

□ Ja

□ Nee

Is er ooit een bestuurdersaansprakelijkheidsclaim ingediend tegen één van de bestuurders in zijn/haar hoedanigheid van bestuurder van deze rechtspersoon of van enig andere rechtspersoon of zijn er omstandigheden bekend die mogelijk tot een claim kunnen leiden?

□ Ja

□ Nee

* Lijst met “uitgesloten risico’s”

De volgende bedrijven of activiteiten moeten ter beoordeling worden voorgelegd aan de

acceptatie-afdeling (xxx_xx@xxx.xxx) van AIG Europe S.A., Netherlands branch:

• Vereniging van Eigenaren (Hiervoor geldt een apart product met afwijkende premiestelling!)

• Pensioenfondsen

• Financiële instellingen (alle AFM e/o DNB-vergunningplichtige ondernemingen)

• Biotech bedrijven

• Farmaceutische bedrijven

• High-tech bedrijven

• Telecombedrijven

• Olie-/gasbedrijven

• Mijnbouwbedrijven

• Bedrijven in duurzame energie

• Professionele voetbalverenigingen

• Religieuze - of Politieke instellingen

• Stichting preferente aandelen, Stichting prioriteitsaandelen of Personal Holdings DGA

• Bedrijven die zijn opgericht omwille van een éénmalig evenement

• Bedrijven zonder privaatrechtelijke rechtspersoonlijkheid (zoals v.o.f., maatschap, CV)

Strafrechtelijk verleden (aankruisen wat van toepassing is)

Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op:

a. de aanvrager;

b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;

en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op:

x. xx xxxxxxxxx directeur (en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

d. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen.

□ Nee □ Ja

Slotverklaring (aankruisen wat van toepassing is)

Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?

□ Nee □ Ja

Ondertekening

Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart:

• dat alle vorengenoemde gegevens op basis waarvan deze offerte is uitgewerkt volledig in overeenstemming zijn met de werkelijkheid;

• de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld;

• ermee akkoord te gaan dat dit formulier, inclusief alle verklaringen en bijlagen, als basis dienen van de verzekering en derhalve onderdeel zullen uitmaken van de verzekeringsovereenkomst;

• de verzekeraar op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit formulier vermelde gegevens, of deze nu voor of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt.

Naam : ...................................................................

Functie : ...................................................................

Datum en Plaats : ...................................................................

Handtekening : ...................................................................

No-claim verklaring

NO CLAIM VERKLARING

De ondergetekende, verklaart hiermede dat hij/zij thans niet bekend is met aanspraken jegens de (voormalige) bestuurders en commissarissen of toezichthouders van en/of

haar (voormalige) deelnemingen, danwel met omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot aanspraken jegens de (voormalige) bestuurders en commissarissen of toezichthouders van

….…………………………... en/of haar (voormalige) deelnemingen.

Plaats:

Datum:

Naam:

Funktie:

(te ondertekenen door een rechtsgeldig vertegenwoordiger van de verzekeringnemer e/o minderheidsdeelnemingen)

Handtekening:

Privacyverklaring – Commercial Lines

Het privacybeleid van het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A, ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, kan geraadpleegd worden via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx of u kunt een exemplaar aanvragen door te schrijven naar: AIG Europe, Netherlands, t.a.v. de Functionaris voor de gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 - 000, 0000 XX Xxxxxxx xxx xxx XXxxxx of per e- mail via: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxx.xxx. Voordat u ons persoonlijke informatie over een andere persoon verstrekt, moet u (tenzij wij anders zijn overeengekomen): (a) deze persoon informeren over de inhoud van deze verklaring en ons privacybeleid; en (b) (indien mogelijk) hun toestemming verkrijgen voor het delen van hun persoonlijke informatie met ons in overeenstemming met het privacybeleid.

xxx.xxx.xxx

AIG Europe S.A. is een verzekeringsonderneming met rechtspersoonlijkheid, opgericht naar het recht van Luxemburg en geregistreerd bij de Luxemburgse Kamer van Koophandel onder nummer B218806. Het hoofdkantoor van AIG Europe S.A. is gevestigd aan de 35D Xxxxxx Xxxx X. Xxxxxxx xx (X-0000) Xxxxxxxxx. BTW LUX: LU30100608. xxxx://xxx.xxx.xx/. AIG Europe S.A. is een schadeverzekeraar, heeft een vergunning van de Luxemburgse Minister van Financiën en staat onder toezicht van Commissariat aux Assurances, 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx XX, X-0000 Xxxxxxxxx. Tel.: (+352) 22 69 11 - 1, xxx@xxx.xx, xxxx://xxx.xxx.xx/.

Het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A., ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, is gevestigd aan de Xxxxxxx Xxxxxxxx X, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 te (2909 LK) Capelle a/d IJssel. Kamer van Koophandel nummer: 71305491. Correspondentieadres: AIG Europe, Netherlands, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Tel.: x00 (0)00 000 00 00. Bankrekeningnummer: XX00 XXXX 0000 0000 00. BIC XXXXXX0X. BTW NL: NL858662590B01. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/

Ons privacybeleid vindt u op xxxx://xxx.xxx.xxx/xx-xxxxxxxxxxxxx.