INSCHRIJFFORMULIER NIEUWE LEDEN

Lidnummer:

(in te vullen door Mestac)

INSCHRIJFFORMULIER NIEUWE LEDEN

1. Naam:

Rechtsvorm: VOF / MTS / BV / n.v.t. / anders;                      Adres:                                           Postcode:            Woonplaats:                       Telefoon:                Mobiele tel.:                       E-mail:                                         Inschrijving K.v.K.:                 

BRS-nr:                         Bankrekeningnr.:         

Bedrijfsgegevens:

Diersoorten Mestsoort Mestcode Gem. Jaaroverschot Opmerkingen

Xxxxxxxxxxxx:

Xxxxxx Xxxxxxxx / Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx Bankrek. nummer

Opmerkingen:

Machtiging:

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging aan Mestac U.A. de machtiging om bedragen verbandhoudend met het lidmaatschap (o.a. contributie), de overeenkomsten

(o.a. contractbijdragen) en/of de mestafzet (o.a. ophaalbijdrage, naverrekening), middels automatische incasso af te schrijven van zijn/haar bovenvermelde bankrekening(en).

Aldus opgemaakt en ondertekend te…………………………..…. op ……… - 20……

Handtekening: …………………………………….