Algemene voorwaarden Ideal P&V Hospi
Algemene voorwaarden Ideal P&V Hospi
Editie 05/2009
P&V Verzekeringen CVBA
Xxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx
Verzekeringsonderneming erkend onder het code nummer 0058
TEL + 00 (0)0 000 00 00
FAX + 00 (0)0 000 00 00
001/0248 • 5-09
BANK 000-0000000-00
RPR/BTW BE 0402 236 531
I - ALGEMEENHEDEN
ARTIKEL 1 : Begripsbepalingen
AMBULANTE VERZORGING
Geneeskundige verzorging verstrekt buiten een hospitalisatie.
BUITENWETTELIJKE TUSSENKOMST
Elke terugbetaling voorzien krachtens om het even welke individuele of collectieve overeenkomst die hetzelfde oogmerk heeft als onderhavig contract, alsook de schadeloosstellende tussenkomsten verkregen van de verplichte of vrije aanvullende verzekeringen en/of diensten van de mutualiteiten.
DE MAATSCHAPPIJ
De C.V.B.A. "P&V VERZEKERINGEN"
met maatschappelijke zetel Koningsstraat 151 te
X-0000 Xxxxxxx.
ENDOSCOPISCHE EN VISCEROSYNTHESE MATERIAAL
Elk instrument, apparaat, hulpmiddel, elke stof of elk ander artikel, alleen of in combinatie gebruikt, met inbegrip van het toebehoren en de software nodig voor de goede werking ervan, en door de fabrikant bestemd om uitsluitend bij de mens en hoofdzakelijk voor de volgende doeleinden te worden aangewend :
- diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van een ziekte, verwonding of handicap;
- onderzoek, vervanging of wijziging van de anatomie of van een fysiologisch proces,
waarbij de belangrijkste beoogde werking op het menselijk lichaam niet met farmacologische, chemische of immunologische middelen of door het metabolisme wordt bereikt, maar wel door dergelijke middelen kan worden ondersteund.
Het endoscopische- of viscerosynthesemateriaal dringt, gedurende de beoogde tijdsduur, gedeeltelijk of volledig in het lichaam binnen ofwel door een chirurgische ingreep ofwel door een natuurlijke lichaamsopening ofwel door het lichaamsoppervlak heen.
Enkel de materialen vermeld onder artikel 35 bis § 1 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen komen in aanmerking.
ERNSTIGE ZIEKTEN
Een van de volgende ziekten :
Kanker – leukemie - ziekte van Hodgkin – ziekte van Parkinson – Multiple sclerose
- difteritis – poliomyelitis – pokken – tyfus
– miltvuur – tetanus – cerebrospinale meningitis – tyfuskoorts - paratyfuskoorts – encefalitis – cholera – aids – tuberculose – diabetes – virale hepatitis – roodvonk – ziekte van Crohn – ziekte van Alzheimer – mucoviscidose – nieraandoening waarvoor
nierdialysebehandeling noodzakelijk blijkt
– ziekte van Pompe – laterale amyotrofische sclerose – brucellose – ziekte van Gillain-Bare – ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx.
GENEESMIDDEL
Ieder product dat uitsluitend in de apotheek wordt verkocht, dat voorgeschreven is door een geneesheer en dat als dusdanig geregistreerd is door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft.
HOSPITALISATIE
Ieder medisch noodzakelijk verblijf in een verpleeginstelling dat is voorgeschreven door een geneesheer, op voorwaarde dat er minstens één verblijfdag in rekening wordt gebracht.
De daghospitalisatie (One-Day Clinic) wordt beschouwd als een volledige hospitalisatie voor zover er een wettelijke tussenkomst is binnen het kader van een forfait ‘daghospitaal’, of van een mini-, of maxi-forfait.
INDEXATIE
Behoudens tegenbeding in de bijzondere Voorwaarden, worden de premie, de vrijstellingen en bedragen van tussenkomsten welke in de huidige algemene Voorwaarden als ‘indexeerbaar’ worden opgegeven, op de jaarlijkse vervaldag van de premie geïndexeerd, overeenkomstig de verhouding tussen de index van de maand die de jaarlijkse vervaldag voorafgaat en deze in voege op
1 januari 2008.
De indexering gebeurt op basis van representatieve en objectieve parameters van de evolutie van de kosten van de prestaties, toegelaten door de CBFA of, bij gebrek, op basis van de positieve evolutie van de index der consumptieprijzen gedurende deze periode.
IMPLANTAAT
Elk instrument, apparaat, hulpmiddel, elke stof of elk ander artikel, alleen of in combinatie gebruikt, met inbegrip van het toebehoren en de software nodig voor de goede werking ervan, en door de fabrikant bestemd om uitsluitend bij de mens en hoofdzakelijk voor de volgende doeleinden te worden aangewend :
- diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van een ziekte, verwonding of handicap;
- onderzoek, vervanging of wijziging van de anatomie of van een fysiologisch proces,
waarbij de belangrijkste beoogde werking op het menselijk lichaam niet met farmacologische, chemische of immunologische middelen of door het metabolisme wordt bereikt, maar wel door dergelijke middelen kan worden ondersteund.
Het implantaat wordt op operatieve of medische wijze in het menselijk lichaam of in een natuurlijke opening geheel of
gedeeltelijk geïmplanteerd of het vervangt een deel van het epitheelweefsel. Het is bestemd om er na de ingreep gedurende tenminste dertig dagen te blijven en is enkel te verwijderen door een chirurgische of medische ingreep.
Enkel de materialen vermeld onder artikel 35 § 1 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen komen in aanmerking.
MEDISCHE HULPMIDDELEN
De brilglazen, de contactlenzen, de gehoorapparaten, de breukbanden, de orthopedische zolen, de gipsschelpen, de lumbostaten, de spalken, de tracheecanules, het materiaal voor incontinentie en stoma opgenomen in de artikels 27 § 1, 30 en 31 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, met uitsluiting van alle andere materialen of apparaten.
NEMER
De natuurlijke- of rechtspersoon die het contract onderschrijft en die de premies betaalt.
NOMENCLATUUR DER GENEESKUNDIGE VERSTREKKINGEN
Het geheel van codes bedoeld in artikel 35 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen zoals vastgelegd op 19 februari 2008.
ONGEVAL
Een plotse gebeurtenis die de lichamelijke gaafheid van de verzekerde aantast door de onverwachte uitwerking van een aan het organisme uitwendige oorzaak, onafhankelijk van zijn wil en waarvoor een medische behandeling wordt.
ORTHOPEDISCH APPARAAT
Apparaat bestemd om misvormingen van het lichaam te corrigeren, vermeld in artikel 29 § 1 (sectie A tot D) van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, met uitsluiting van elk ander apparaat.
PALLIATIEVE ZORGEN
De zorgen die aan een verzekerde worden verstrekt in de terminale fase van een gedekte ernstige ziekte met een fatale prognose op korte termijn.
De tussenkomst van de maatschappij is beperkt tot een hospitalisatieperiode van maximum 12 maanden.
PREMIE
Bedrag betaald door de nemer aan de maatschappij in ruil voor de verzekerde waarborgen.
PROTHESE
Apparaat dat een lid of een orgaan geheel of gedeeltelijk vervangt vermeld in artikel 29 § 1 (sectie E-F-G-J) alsook de borstprothesen vermeld in artikel 27 § 1 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen met uitsluiting van elk ander prothese.
SYNTHESEMATERIAAL
Synthesemateriaal is kunstmatig samengesteld materiaal, dat gebruikt wordt voor de verbinding van afzonderlijke elementen tot één geheel, en dat op operatieve of medische wijze in het menselijk lichaam wordt ingeplant (bij voorbeeld : schroeven, bouten, …). Enkel de materialen vermeld onder artikel 28 § 1 van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen komen in aanmerking.
VERPLEEGINSTELLING
Elke instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnostische en therapeutische middelen. De psychiatrische instellingen, medico- pedagogische instellingen, instellingen voor de loutere huisvesting van bejaarden, rust- en kuuroorden, de instellingen voor revalidatie of herstellenden worden niet beschouwd als een verpleeginstelling.
VERZEKERDE
De natuurlijke persoon op wiens hoofd het risico berust van de verzekerde gebeurtenis.
VERZEKERINGSJAAR
De periode tussen twee opeenvolgende verjaardagen van de datum van inwerkingtreding van onderhavig contract, vermeld in de bijzondere Voorwaarden.
VRIJSTELLING
Deel van de verzekerde kosten dat ten laste blijft van de nemer en dat in de bijzondere Voorwaarden van het contract is bedongen. De vrijstelling wordt éénmaal per verzekerde en per verzekeringsjaar toegepast.
De vrijstelling wordt slechts één enkele maal aangerekend indien :
- tijdens eenzelfde verzekerd voorval meerdere verzekerden gelijktijdig worden gehospitaliseerd;
- een hospitalisatie wordt voortgezet in het volgende verzekeringsjaar.
Zij wordt niet aangerekend in het kader van een verblijf in een gemeenschappelijke kamer, met inbegrip van een daghospitalisatie, alsook in het kader van de terugbetaling van ambulante kosten met betrekking tot een gedekte ernstige ziekte.
De vrijstelling is indexeerbaar.
WACHTTIJD
De periode die ingaat op de aanvangsdatum van de waarborg en ten vroegste op het ogenblik van betaling van de eerste premie en gedurende dewelke de verzekerde nog niet van de waarborgen geniet.
WETTELIJKE TUSSENKOMST
A. voor de kosten gemaakt in België :
elke terugbetaling voorzien krachtens de wetgeving betreffende de ziekte- en invaliditeitsverzekering, de beroepsziekten en de arbeidsongevallen met inbegrip van de wet op de maximumfactuur in de gezondheidszorgenverzekering.
B. voor de kosten gemaakt in het buitenland :
elke terugbetaling voorzien krachtens een overeenkomst gesloten tussen België en het betrokken land betreffende de sociale zekerheid of, bij gebrek hiervan, een bedrag gelijk aan de terugbetaling voorzien in de Belgische wetgevingen..
ZIEKTE
Elke ontaarding van de gezondheid van de verzekerde die niet uit een ongeval voortkomt en die objectieve fysische symptomen vertoont welke een onbetwistbare diagnose mogelijk maken en waarvoor een medische behandeling noodzakelijk wordt.
ARTIKEL 2 : Doel van de verzekering
De maatschappij waarborgt, binnen de grenzen van de algemene en bijzondere Voorwaarden :
- de terugbetaling van de medische kosten en de verblijfkosten, bij hospitalisatie met een diagnostisch, helend of palliatief oogmerk tengevolge van een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling. De thuisbevalling wordt gelijkgesteld met een bevalling in een ziekenhuisomgeving.
De maatschappij waarborgt eveneens de terugbetaling van hospitalisatie— kosten die voortvloeien uit preventieve testen in verband met wiegendood;
- de terugbetaling van de kosten voor ambulante verzorging pre- en posthospitalisatie;
- de terugbetaling van de kosten voor ambulante verzorging in geval van een gedekte ernstige ziekte.
VERZEKERINGSGEBIED
De verzekering is geldig in de gehele wereld voor zover de verzekerde zijn gewone verblijfplaats of zijn woonplaats in België heeft en hij gedekt is door het Belgisch sociale zekerheidsstelsel van de gezondheidszorgen.
Niettemin, in geval van een hospitalisatie in het buitenland worden de waarborgen enkel toegestaan indien de hospitalisatie een dringend en onvoorziend karakter vertoont of indien de verzekerde een voorafgaand akkoord verkregen heeft van de medisch-adviseurs van de maatschappij.
ARTIKEL 3 : Wachttijd
De wachttijd is 3 maanden. Deze wordt opgeheven voor :
a) de ongevallen;
b) de volgende besmettelijke ziekten :
miltvuur, cholera, kinkhoest, difterie, dysenterie, encefalitis, febris recurrens, tyfus en paratyfus, hersenvliesontsteking, bof, waterpokken, paludisme, poliomyelitis, mazelen, rode hond, roodvonk, pokken, vlektyfus;
c) de echtgeno(o)t(e) van een persoon die, op datum van het huwelijk, sedert minstens 3 maanden verzekerd is, voor zover de verzekering afgesloten wordt binnen 60 dagen volgend op de datum van het huwelijk en de waarborgen niet groter zijn dan deze van de reeds verzekerde persoon;
d) de pasgeborenen, voor zover één der ouders de wachttijd heeft volbracht en de verzekering afgesloten wordt binnen 60 dagen volgend op de geboortedatum en de waarborgen niet groter zijn dan deze van de vader of de moeder.
De wachttijd is eveneens van toepassing voor waarborgverhogingen gevraagd door de nemer.
ARTIKEL 4 : Verzekeringsgrenzen
De tussenkomst van de maatschappij is geplafonneerd op 1.250.000 EURO (indexeerbaar) per verzekeringsjaar en per verzekerde.
A. Zijn van de verzekering uitgesloten, de kosten die voortvloeien uit :
1) een toestand die bestond op de datum van onderschrijving of zich heeft voorgedaan gedurende de wachttijd, met inbegrip van een zwangerschap of een bevalling en de gevolgen ervan.
De uitsluiting is evenwel niet van toepassing voor de gevallen opgenomen in artikel 3 die zich hebben voorgedaan na de aansluiting;
2) een ongeval of een ziekte die het gevolg is van het beoefenen van om het even welke sport waarvoor de verzekerde bezoldigingen of vergoedingen ontvangt die onderworpen zijn aan sociale zekerheidsafhoudingen;
3) een ongeval of een ziekte alsook hun gevolgen, die voortvloeien uit :
a) een oorlogsfeit, burgeroorlog of gelijkaardige feiten, in de hoedanigheid van burger of militair. Daden van terrorisme, in de betekenis van de wet van 1 april 2007, zijn evenwel wel gedekt.
Schade veroorzaakt door wapens en tuigen bestemd om te exploderen door wijziging van de
atoomstructuur, blijft echter steeds uitgesloten;
b) elk feit, of opeenvolging van feiten met dezelfde oorsprong die voortvloeien uit het gebruik van radioactieve producten en/of om het even welke vorm van ioniserende stralingen, behalve een niet experimentele behandeling die medisch voorgeschreven is.
c) een grove schuld van de verzekerde, welke als volgt wordt gedefinieerd:
1) de vrijwillige deelneming van de verzekerde aan oproer of aan collectieve gewelddaden, behalve :
- indien de verzekerde optreedt in hoedanigheid van lid van de ordediensten;
- zich in een toestand van wettige zelfverdediging bevindt;
- in geval van stakingen, betogingen of vergelijkbare syndicale initiatieven, de verzekerde geen actieve rol heeft gespeeld in de gewelddaden;
2) de vrijwillige deelneming aan een misdaad of aan een vergrijp, aan vechtpartijen, weddenschappen of uitdagingen;
3) elke opzettelijke daad van de verzekerde met het oogmerk de fysische integriteit aan te tasten, alsook elke roekeloze of onmiskenbaar gevaarlijke daad.
Onder roekeloze of onmiskenbaar gevaarlijke daad dient men te verstaan een vrijwillige of bewuste daad die de verzekerde blootstelt aan een gevaar waarvan hij zich bewust had moeten zijn.
De waarborg blijft evenwel verworven indien de verzekerde optreedt met het oogmerk levens of goederen te redden;
4) een poging tot zelfmoord;
5) dronkenschap, alcoholische vergiftiging, alcoholisme, toxicomanie of het misbruik van geneesmiddelen, stimulerende middelen, drugs, verdovende middelen of hallucinaties verwekkende middelen.
4) verzorgingen en behandelingen van een lichaamsgebrek of een lichamelijke afwijking waarvan de verzekerde kennis had en die bestond vóór de datum van zijn aanvaarding tot de verzekering, zelfs indien het lichaamsgebrek of de lichamelijke afwijking geen enkele behandeling nodig had;
5) schoonheidsverzorgingen en behandelingen en de gevolgen ervan, tenzij deze welke voortvloeien uit een
ziekte of een ongeval waarvoor de maatschappij tussenkomst verleent;
6) verzorgingen en behandelingen die niet onmiddellijk tot doel hebben de aandoeningen te doen verdwijnen, hierin eveneens begrepen : kuren, cosmetische-, hygiënische- voedings- of versterkende producten, dranken, enz;
7) verzorgingen of behandelingen van een ziekte of van letsels die medisch niet controleerbaar zijn;
8) verzorgingen of behandelingen van een ziekte of van letsels die geen fysieke en objectieve symptomen vertonen die de diagnose onbetwistbaar maken;
9) het onderhoud, de oppas en de bijstand van de verzekerde;
10) verzorgingen en behandelingen wanneer de verzekerde geïnterneerd of geplaatst is;
11) experimentele verzorgingen en behandelingen of niet officieel erkend door de Belgische medische wetenschap;
12) verzorgingen en behandelingen van kaakbeen– en tandaandoeningen, met uitzondering van :
a) de aandoeningen die het gevolg zijn van een ongeval of een ziekte waarvoor de maatschappij de waarborgen heeft toegestaan;
b) de extractie van wijsheidstanden;
13) een ziekte die bestond en zich had voorgedaan vóór de onderschrijvingsdatum van het contract of gedurende de wachttijd alsook de gevolgen van die ziekte.
De waarborg is niettemin verworven indien de eerste symptomen van de ziekte, alsook de behandelingen die eruit voortvloeien, plaatsvinden na de aanvang van de waarborg of wanneer de ziekte niet werd gediagnosticeerd binnen de twee jaar volgend op de onderschrijving van het contract;
14) een ongeval dat zich voordoet vóór de onderschrijvingsdatum van het contract alsook de gevolgen van het ongeval;
B. Genieten beperkte tussenkomsten, de kosten die voortvloeien uit :
1) een ziekte die bestond en zich had voorgedaan vóór de onderschrijvingsdatum van het contract of gedurende de wachttijd alsook de gevolgen van die ziekte;
2) een ongeval dat zich voordoet vóór de onderschrijvingsdatum van het contract alsook de gevolgen van het ongeval;
In de gevallen voorzien in de punten
1) en 2) hierboven wordt enkel een forfaitaire tussenkomst van 8 EURO
(indexeerbaar) per hospitalisatiedag betaald gedurende een, al dan niet aaneengesloten, periode van 90 dagen uitgespreid over de gehele duurtijd van het contract of latere gelijkaardige contracten onderschreven bij de maatschappij, indien deze ziekte of dat ongeval werden vermeld op het formulier ‘medische vragenlijst’.
3) een inenting, een sterilisatie, de contraceptieve behandelingen, de impotentiebehandelingen en de transseksualiteitbehandelingen, een kunstmatige inseminatie of een fertilisatie, de in vitro bevruchting inbegrepen, het opzoeken van de oorzaken van de onvruchtbaarheid, de behandelingen tegen de onvruchtbaarheid en dit ongeacht het aantal behandelingen uitgevoerd sinds de aanvangsdatum van het contract;
4) het plaatsen van een tandprothese of een implantaat ingevolge een ongeval, hartchirurgie of een ernstige ziekte die het trekken van de tanden noodzakelijk maakte;
Het geheel van deze kosten hernomen in de hierboven vermelde punten 1 tot 4 mag nooit de som van 720 EURO (indexeerbaar) per verzekerde overschrijden over de gehele duurtijd van het contract of latere gelijkaardige contracten onderschreven bij de maatschappij.
5) psychotherapeutische, psychosomatische en psychiatrische behandelingen van elke aard (inbegrepen de behandelingen tegen depressies, overspanning, stress, enz.).
In deze gevallen worden enkel de hospitalisatiekosten gedekt gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van 2 jaar gespreid over de hele duurtijd van het contract of latere gelijkaardige contracten onderschreven bij de maatschappij;
De kosten in verband met de hospitalisaties hernomen in punten 1 tot 5, alsook de gevolgen en/of
verwikkelingen van deze hospitalisaties, zullen ten laste worden genomen, volgens de hierboven vermelde beperkingen, op voorwaarde dat de verzekering ten minste 2 jaar in voege is voor de gehospitaliseerde verzekerde.
6) de medisch noodzakelijke ingrepen :
- op het neustussenschot;
- die het volume en/of de vorm van de borsten veranderen;
- die het gewicht, vorm of lichaamsvolume veranderen;
alsook de gevolgen en/of verwikkelingen van deze ingrepen en dit zonder af te wijken van artikel 4.A van de onderhavige algemene Voorwaarden;
In deze gevallen worden de kosten enkel ten laste genomen indien de verzekering ten minste 5 jaar in voege is voor de gehospitaliseerde verzekerde;
7) prothesen hernomen in artikel 29 § 1 sectie G en J van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen.
In deze gevallen, worden de kosten gedekt tot beloop van maximum
7.200 EURO (indexeerbaar) over de hele duurtijd van het contract of latere gelijkaardige contracten onderschreven bij de maatschappij.
C. Ongevallen of ziekten te wijten aan een daad van terrorisme.
In toepassing van artikel 8 van de wet van 1 april 2007 betreffende de verzekering tegen schade veroorzaakt door terrorisme, zouden de tussenkomsten ingevolge daden van terrorisme kunnen beperkt worden indien de maatschappij toetreedt tot de rechtspersoon welke gedefinieerd is in artikel 4 van dezelfde wet.
ARTIKEL 5 : Indeplaatsstelling
Wanneer de maatschappij tussenkomst verleent of moet verlenen krachtens onderhavig contract, treedt zij in alle rechten en vorderingen van de verzekerde tegen derden die aansprakelijk zijn voor het schadegeval en de medische verstrekkers, binnen de grenzen van de tussenkomst van de maatschappij. Bijgevolg mag de verzekerde geen afstand van verhaal doen zonder voorafgaandelijk schriftelijk akkoord van de maatschappij.
ARTIKEL 6 : Medische formaliteiten
Bij de onderschrijving van het contract, is elke verzekerde gehouden een formulier "medische vragenlijst" in te vullen en te ondertekenen, welke aan de medisch- adviseurs van de maatschappij zal voorgelegd worden.
Deze formaliteit wordt evenwel afgeschaft voor de pasgeborenen, voor zover de vader of de moeder sedert ten minste 12 maanden verzekerd is op datum van de geboorte, de verzekering afgesloten wordt binnen de 60 daaropvolgende dagen en de waarborgen niet groter zijn dan deze van de vader of de moeder.
ARTIKEL 7 : Schadeaangifte
1) Een schadegeval dient bij de maatschappij zo snel mogelijk aangegeven te worden nadat zich een gebeurtenis heeft voorgedaan die aanleiding kan geven tot een tegemoetkoming. Deze schadeaangifte moet geschieden op de door de maatschappij geleverde formulieren.
2) De nemer en de verzekerde moeten alles in werk stellen om :
- alle informatie in verband met de schadegevallen en hun gevolgen te verstrekken;
- de afgevaardigden van de maatschappij toe te laten bij hen te komen informeren;
- de geneesheren van de maatschappij toe te laten de verzekerde te onderzoeken;
- de gevolgen van het schadegeval te voorkomen en beperken.
Daarom zal de verzekerde alles in het werk stellen om aan de maatschappij alle medische attesten te bezorgen die deze noodzakelijk zou achten.
3) De bewijsstukken van de uitgaven die recht kunnen geven op terugbetaling, moeten uiterlijk 3 jaar na de opmaak ervan bij de maatschappij worden ingediend. Na deze termijn worden ze niet meer in aanmerking genomen en wordt voor de bewuste kosten geen enkele terugbetaling meer uitgevoerd.
Onder bewijsstukken verstaat men :
- de originele facturen;
- de fotokopieën van de attesten van verleende zorgen;
- de afrekening afgeleverd door de mutualiteit met betrekking tot de wettelijke tussenkomst;
- de gedetailleerde kwijtingen van de apotheek.
Op deze stukken moet het volgende worden vermeld :
- de identiteit van de verzekerde;
- het detail van de prestaties en de kosten, alsook het codenummer van het RIZIV;
- de datum van xxxx xxxxxxxxx;
- de identiteit van de voorschrijver of verstrekker.
Voor de betaling van de prestaties behoudt de maatschappij zich het recht voor vertaalde bewijsstukken te eisen indien deze werden opgemaakt in een andere dan één van de drie landstalen of in het Engels.
De maatschappij wordt eigenaar van de bewijsstukken zodra zij deze ontvangen heeft.
4) Op vraag van de maatschappij zal de verzekerde volgende stukken voorleggen :
- documenten waarmee op afdoende wijze het gezinsinkomen kan worden vastgesteld, alsook de eventuele tussenkomsten in het kader van de wet op de maximumfactuur en dit voor de jaren die door de maatschappij worden opgegeven;
- een attest vanwege de mutualiteit van de verzekerde waarin voor het lopende boekjaar een overzicht wordt gegeven van de reeds in aanmerking genomen uitgaven voor de toepassing van het plafond voorzien door de wet op de maximumfactuur;
- het bewijs dat de facturen, waarvoor terugbetaling wordt gevraagd, aan de prestatieverlener werden betaald.
ARTIKEL 8 : Modaliteiten voor de terugbetaling
De terugbetaling wordt als volgt berekend :
- van het bedrag van de onkosten die onder de waarborg van onderhavig contract vallen, worden de wettelijke en/of buitenwettelijke tussenkomsten afgetrokken;
- het saldo, verminderd met de eventuele vrijstelling, wordt door de maatschappij terugbetaald tot beloop van het plafond vastgesteld in de onderhavige algemene Voorwaarden alsook de bijzondere Voorwaarden.
De terugbetaling geschiedt met een minimum van 250 EURO (indexeerbaar), tenzij het gaat om het eindsaldo.
De terugbetalingen geschieden in euro. De prestaties gefactureerd in een andere valuta worden in aanmerking genomen op basis van de gemiddelde officiële koers van deze valuta op de dag van de facturatie.
Behoudens bijzondere overeenkomst, wordt de terugbetaling aan de nemer verricht.
Op uitdrukkelijk verzoek van de nemer en mits akkoord van de maatschappij, kunnen voorschotten en/of de hospitalisatiefactuur rechtstreeks worden geregeld door de maatschappij aan de verpleeginstelling, namelijk indien het totaal ervan niet hoger is dan de terugbetaalbare kosten aan de nemer (eventuele terugbetaling van ambulante kosten inbegrepen). Het eventueel saldo wordt terugbetaald aan de nemer.
Gesteld dat de terugbetaling door de maatschappij toch groter zou zijn dan de prestaties waartoe zij volgens huidig contract gehouden is, dan komt het overschot toe aan de maatschappij. De nemer verbindt zich tot de terugbetaling ervan, binnen 30 dagen volgend op de vraag van de maatschappij. Bij gebrek kan de maatschappij, tot volledige terugbetaling alle prestaties jegens de verzekerde opschorten.
ARTIKEL 9 : Expertise
Elke medische betwisting wordt voorgelegd aan twee medische deskundigen, de ene aangesteld door de verzekerde, de andere door de maatschappij.
Worden de medische deskundigen het niet eens, dan kiezen zij samen een derde deskundige die soeverein beslist. Xxxxx één van de partijen zijn deskundige niet aan of worden de partijen het niet eens over de keuze van de derde, dan zal deze aangewezen worden door de Voorzitter van de Rechtbank van Eerste Aanleg van de hoofdzetel van de maatschappij op verzoek van de meest gerede partij.
Elke partij draagt de honoraria en kosten van zijn deskundige. De honoraria en kosten van de derde deskundige, de kosten van diens aanwijzing alsook de kosten van aanvullende medische onderzoeken worden gelijk verdeeld.
De deskundigen zijn vrijgesteld van elke gerechtelijke formaliteit.
De conclusies van beide medische deskundigen of van de derde deskundige verbinden de partijen en zijn onherroepelijk.
ARTIKEL 10 : Sancties
1. Opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen
Wanneer het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens over het risico de maatschappij misleidt bij de beoordeling van dat risico, is het contract nietig. De premies die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop de maatschappij kennis heeft gekregen van het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, komen haar toe.
2. Niet opzettelijk verzwijgen of onjuist meedelen
Wanneer het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens niet opzettelijk geschiedt, stelt de maatschappij voor, binnen de termijn van één maand te rekenen van de dag waarop zij van het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens kennis heeft gekregen, het contract te wijzigen met uitwerking op de dag waarop zij kennis heeft gekregen van het verzwijgen of van het onjuist meedelen van gegevens.
De maatschappij, indien zij het bewijs levert dat zij het risico nooit zou hebben verzekerd, mag het contract binnen dezelfde termijn opzeggen.
Indien het voorstel tot wijziging van het contract door de nemer wordt geweigerd of indien, na het verstrijken van één maand te rekenen vanaf de ontvangst van dit voorstel, dit laatste niet aanvaard wordt, kan de maatschappij het contract opzeggen binnen 15 dagen.
De maatschappij zal het contract evenwel niet kunnen opzeggen wanneer het onopzettelijk verzwijgen of het onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens betrekking hebben op een ziekte of aandoening waarvan de symptomen zich vóór de aanvang van
het contract reeds hadden gemanifesteerd en deze ziekte of aandoening niet gediagnosticeerd werd binnen een termijn van twee jaar na de aanvang van het contract.
De maatschappij kan zich in geen geval beroepen op een onopzettelijk verzwijgen of onopzettelijk onjuist mededelen van gegevens, wanneer deze gegevens betrekking hebben op een ziekte of aandoening die zich nog op geen enkele wijze hadden gemanifesteerd.
3. Onrechte betalingen
De maatschappij heeft het recht de terugbetaling te eisen van de onrechtmatig betaalde vergoedingen en de gemaakte kosten.
Bovendien, bij fraude of poging tot fraude van de nemer of de verzekerden om onrechtmatige vergoedingen te bekomen of bij weigering om onrechtmatig verkregen vergoedingen aan de maatschappij te restitueren, en onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, dan
- heeft de maatschappij het recht het contract op te zeggen;
- is de maatschappij tot de volledige terugbetaling, tot geen enkele prestatie gehouden.
4. Verlies van het voordeel van het contract
Indien de nemer of de verzekerden de verplichtingen van dit contract niet nakomen, is de maatschappij tot geen enkele prestatie gehouden.
Deze alinea is echter niet van toepassing indien de nemer of de verzekerden bewijzen dat deze tekortkoming te wijten was aan overmacht of dat ze de maatschappij geen enkel nadeel heeft berokkend.
ARTIKEL 11 : Inwerkingtreding van het contract en van de waarborg
Het contract gaat ten vroegste in op de datum vermeld in de bijzondere Voorwaarden, doch niet vóór de betaling van de eerste premie.
De betaling van de eerste premie houdt in dat de voorwaarden van het contract door de nemer werden aanvaard.
De waarborg treedt in werking, voor een verzekerde, ten vroegste na ontvangst, door de maatschappij, van de formulieren ‘verzekeringsvoorstel’ en ‘vragenlijst gezondheidstoestand’ naar behoren ingevuld en ondertekend alsook na betaling van de eerste premie voor deze verzekerde.
De maatschappij is tot geen enkele prestatie gehouden vóór de inwerkingtreding van het contract of de waarborg.
Indien binnen een termijn van 30 dagen na de datum van inwerkingtreding,
vermeld in de bijzondere Voorwaarden, de eerste premie niet werd betaald, wordt het contract als nietig beschouwd.
ARTIKEL 12 : Duur van het contract
Het contract wordt voor een onbepaalde duur gesloten.
De nemer kan het contract opzeggen op het einde van elk verzekeringsjaar mits een opzeg van drie maanden per aangetekende brief aan de maatschappij betekend.
De verplichtingen van de maatschappij en de voordelen van de waarborgen nemen een einde :
a) zodra de nemer overlijdt;
b) zodra de nemer zijn woonplaats of gewone verblijfplaats buiten België kiest;
c) indien het voordeel van de Belgische wettelijke gezondheidszorgenverzekering wordt opgeheven.
d) wanneer de maatschappij of de nemer de verzekering opzegt overeenkomstig de algemene Voorwaarden.
Niettemin, wanneer de nemer overlijdt, of wanneer hij zijn woonplaats of gewone verblijfplaats buiten België kiest, hebben de overlevende verzekerden of de verzekerden die hun woonplaats of gewone verblijfplaats nog in België hebben, het recht het contract voort te zetten voor zover zij binnen twee maanden een andere nemer aanduiden. De waarborgen nemen eveneens een einde voor de verzekerde die overlijdt of die zijn woonplaats of gewone verblijfplaats buiten België kiest of zodra hij niet meer onderworpen is aan het stelsel van de Belgische wettelijke gezondheidszorgenverzekering.
Voor de verzekerde voor wie de voordelen van de waarborgen eindigen, zijn de tussenkomsten beperkt tot het bedrag van de onkosten ten gevolge van een hospitalisatie die zich voordeed vóór de stopzetting van de voordelen van de waarborgen, voor de prestaties voorzien in de punten I en II van artikel 18 B van de algemene Voorwaarden (basiswaarborg « hospitalisatie » en aanvullende waarborg ambulante
« pre- en posthospitalisatie »).
Wat betreft de ‘aanvullende waarborg ambulante verzorging « ernstige ziekten »’ voorzien in punt III van artikel 18 B van de algemene Voorwaarden, zullen de tussenkomsten beperkt zijn tot het bedrag van de onkosten tot op de datum van de stopzetting van de voordelen van de waarborgen.
ARTIKEL 13 : Betaling van de premies De premie wordt verhoogd met de taks op de verzekeringsverrichtingen en de andere belastingheffingen of sociale bijdragen gevestigd op dat bedrag.
De premie, zoals hierboven aangegeven, is vooruit betaalbaar volgens de periodiciteit voorzien in de bijzondere Voorwaarden.
De premie is haalbaar. Het verzoek te betalen staat gelijk met het aanbieden van de kwitantie ten huize.
De premie, wordt volledig gestort door de nemer voor al de verzekerden samen en wordt in rekening gebracht voor iedere verzekerde vanaf de eerste dag van de maand van zijn toetreding.
De premie wordt bepaald in functie van de leeftijd van de verzekerde bij de ondertekening van het contract.
Wanneer de verzekerde evenwel de leeftijd van 18 jaar bereikt, wordt de premie, op de eerstvolgende jaarlijkse vervaldag van het contract, aan de nieuwe leeftijd aangepast.
De premie is indexeerbaar overeenkomstig de modaliteiten hernomen in de rubriek ‘indexatie’.
ARTIKEL 14 : Niet-betaling van de premies
Bij niet-betaling van de premie of een gedeelte van de premie in de loop van het contract, stuurt de maatschappij een aangetekende brief naar de nemer, waarin deze laatste een periode van 15 dagen wordt verleend om de premie alsnog te betalen.
Na verstrijking van deze periode wordt de waarborg rechtens geschorst. De waarborg gaat pas opnieuw in na verstrijking van een nieuwe wachttijd van 3 maanden, beginnend de dag na de volledige betaling van de hoofdsom en van de kosten.
Indien de nemer nalaat binnen de gestelde termijn te betalen, behoudt de maatschappij zich het recht voor het contract op te zeggen vanaf het verstrijken van een termijn van 15 dagen te rekenen vanaf de eerste dag van de schorsing.
Bij schorsing van de waarborgen voor niet-betaling van de premie, is de maatschappij tot geen enkele prestatie gehouden voor de schadegevallen die zich voordoen gedurende de schorsingsperiode. De premies die tijdens de schorsing van de waarborg vervallen, blijven aan de maatschappij verschuldigd bij wijze van schadevergoeding. Het recht van de maatschappij is evenwel beperkt tot de verzekeringspremies van twee opeenvolgende jaren.
ARTIKEL 15 : Tarifaire en contractuele wijzigingen
Op verzoek van de nemer en met wederzijds akkoord van de partijen, kan de maatschappij de technische grondslagen van de premie en de dekkingsvoorwaarden wijzigen in het belang van de nemer.
De maatschappij behoudt zich het recht voor, binnen de grenzen van de
wetgeving, de premie en/of de algemene en bijzondere Voorwaarden van het contract te wijzigen, meer bepaald in geval van
xxxxxxxxx van beroep of statuut in het stelsel van sociale zekerheid van de verzekerde.
Met uitzondering van deze laatste gevallen, mag de maatschappij, wanneer zij van deze mogelijkheid gebruik maakt, de nieuwe voorwaarden vanaf de eerstvolgende jaarlijkse vervaldag toepassen.
Ofwel deelt zij deze wijziging ten minste 120 dagen vóór deze vervaldag mee aan de nemer, ofwel heeft de nemer de mogelijkheid om het contract binnen 90 dagen na ontvangst van deze mededeling op te zeggen.
Na deze termijnen worden de nieuwe voorwaarden geacht aanvaard te zijn.
ARTIKEL 16 : Adreswijziging
Om geldig te zijn, moeten de mededelingen en kennisgevingen bestemd voor de maatschappij aan haar hoofdzetel worden gericht.
Deze bestemd voor de nemer geschieden geldig op het adres dat deze in het contract heeft opgegeven.
De nemer moet de maatschappij van elke wijziging van woonplaats en gewone verblijfplaats op de hoogte brengen binnen 30 dagen na deze wijziging.
Bij gebrek gebeurt elke kennisgeving geldig op het bij de maatschappij laatst bekende adres.
Indien de nemer, ingevolge deze adreswijziging, niet meer aan de voorwaarden voldoet om te genieten van de premiereducties verbonden aan de verblijfplaats, zullen de tussenkomsten van de maatschappij proportioneel met deze reducties worden verminderd voor de zorgen die werden verstrekt en de kosten die werden gemaakt verbonden aan schadegevallen die zich hebben voorgedaan tussen het ogenblik van adreswijziging en de dag van aangifte van deze wijziging bij de maatschappij. Wanneer de nemer niet meer voldoet aan de voorwaarden om te genieten van de premiereducties verbonden aan de verblijfplaats, zullen deze reducties geschrapt worden vanaf de 1ste van de maand die volgt op de kennisgeving van de adreswijziging.
ARTIKEL 17 : Wetgeving van toepassing
- klachten
De Belgische wetgeving is van toepassing op onderhavig contract. Iedere klacht in verband met dit contract kan gericht worden aan de Ombudsman van de maatschappij of aan de Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35 te X-0000 Xxxxxxx. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.
II WAARBORGEN
ARTIKEL 18
A. Beperking van de tussenkomst :
1. De maatschappij verbindt er zich toe, binnen de grenzen voorzien in de algemene en bijzondere Voorwaarden, de kosten terug te betalen door de verzekerde gemaakt in geval van :
- hospitalisatie;
- ambulante verzorging pre- en posthospitalisatie;
- de gedekte ernstige ziekten.
De verzekering komt tussen in de kosten waarvoor er een Belgische wettelijke tussenkomst is voorzien, voor het gedeelte dat ten laste blijft van de verzekerde na aftrek van deze wettelijke tussenkomst en binnen de limieten van de reglementaire maximumbedragen die wettelijk voorzien zijn door de verzorgingsinstellingen;
2. Wanneer de wettelijk voorziene tussenkomst niet werd betaald wegens een administratieve tekortkoming van de verzekerde tegenover de Belgische wettelijke gezondheidszorgenverzekering, betaalt de maatschappij de prestaties binnen de limieten vermeld in punt 1 maar, na aftrek van een fictieve wettelijke tussenkomst;
3. Indien een buitenwettelijke tussenkomst welke verschuldigd zou zijn bij afwezigheid van de effecten van huidig contract niet of nog niet werd betaald, verricht de maatschappij de terugbetaling zoals bepaald in punt 1 hiervoor, waarbij fictief rekening wordt gehouden met deze tussenkomst.
4. Wanneer er voor de gefactureerde kosten geen wettelijke tussenkomst bestaat, wordt de tussenkomst van de maatschappij vastgesteld op :
Basiswaarborg
- 100% van de kosten voor geneesmiddelen en de kosten hernomen in punten B.10 en
B.11 hierna;
- 50% van de andere kosten hernomen in de punten B.1 tot
B.5 en van B.7 tot B.9 hierna, die ten laste blijven van de verzekerde.
Niettemin, indien de hospitalisatie plaats vindt in een gemeenschappelijke kamer of in een tweepersoonskamer, zonder ereloonsupplementen, worden de kosten, uitgezonderd de erelonen, aan 100% terugbetaald.
Aanvullende waarborgen
- 100 % van de kosten voor geneesmiddelen;
- 50 % van de andere terugbetaalbare onkosten.
B. De terugbetaling betreft :
I. Basiswaarborg : Hospitalisatie
1. de verblijfkosten in een verpleeginstelling;
2. in geval van een hospitalisatie van een kind jonger dan 15 jaar, de verblijfkosten van de vader of de moeder, of een ander persoon mits de voorafgaande toelating van de maatschappij, in dezelfde verpleeginstelling als deze van het opgenomen kind;
3. de kosten verbonden aan het donorschap van organen indien de medische behandeling van de verzekerde dit vereist.
De verblijfkosten van de donor worden terugbetaald op voorwaarde dat hij zich vrijwillig en bewust laat hospitaliseren met het oog op het schenken van een orgaan;
4. de kosten van medische prestaties :
- erelonen van de geneesheren;
- onderzoeken, analyses en behandelingen;
- heelkundige ingrepen en verwante kosten (bijstand, narcose, operatiezaal);
Enkel de kosten hernomen op de hospitaalfactuur of opgevraagd door de centrale inningdienst van de verpleeginstelling worden in aanmerking genomen.
5. de kosten van paramedische prestaties door een geneesheer voorgeschreven (bijvoorbeeld : kinesitherapie, fysiotherapie, massage, revalidatie, enz);
Enkel de kosten hernomen op de hospitaalfactuur of opgevraagd door de centrale inningdienst van de verpleeginstelling worden in aanmerking genomen.
6. de kosten van allopathische en homeopathische geneesmiddelen alsook de verbanden voorgeschreven door een geneesheer;
7. de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer;
8. de kosten van medische prothesen en orthopedische apparaten voorgeschreven door een geneesheer;
9. de kosten van het endoscopische-, viscerosynthese-, synthesemateriaal en implantaten
voorgeschreven door een geneesheer;
De behoorlijk opgemaakte kosten hernomen in de punten B.7, B.8 en
B.9 hierboven zijn gedekt, met uitzondering van de kosten voor herstellingen, vervangingen en onderhoud.
00.xx kosten van dringend vervoer per ziekenwagen of per helikopter indien gerechtvaardigd door de gezondheidstoestand van de verzekerde, (zelfs indien er geen wettelijke tussenkomst is);
De kosten van repatriëring zijn evenwel uitgesloten.
00.xx kosten voor mortuarium gefactureerd door de verpleeginstelling in geval van overlijden van de verzekerde in deze instelling.
Enkel de kosten in rechtstreeks verband met de reden van hospitalisatie worden in aanmerking genomen.
II. Aanvullende waarborg : ambu- lante "pre- en posthospitalisatie" verzorging.
00.Xx kosten van ambulante zorgen, die in rechtstreeks verband staan met een gedekte hospitalisatie, en die verstrekt worden tijdens de periode van twee maanden vóór de hospitalisatie en zes maanden die volgen op het ontslag uit de verpleeginstelling.
De terugbetaling is schade- vergoedend, en behelst :
1. de prestaties van de geneesheren tijdens een bezoek of raadpleging met inbegrip van de onderzoeken, analyses en behandelingen, de injecties en de kleine chirurgische ingrepen;
2. de paramedische prestaties voorgeschreven door een geneesheer en uitgevoerd door een verple(e)g(st)er, een kinesitherapeut(e), een fysiotherapeut(e), een logopedist(e), erkend door de Minister van volksgezondheid;
3. de geneesmiddelen en verbanden afgeleverd door een apotheker en voorgeschreven door een geneesheer;
4. de kosten van medische hulpmiddelen, prothesen en orthopedische apparaten voorgeschreven door een geneesheer.
De behoorlijk opgemaakt kosten zijn gedekt, met uitzondering van de kosten voor herstellingen, vervangingen en onderhoud.
De vervoerkosten zijn niet in deze waarborg opgenomen.
III. Aanvullende waarborg : ambulante verzorging "ernstige ziekten".
13.Wanneer een verzekerde het slachtoffer wordt van één der gedekte ernstige ziekten, voorziet de aanvullende waarborg de terugbetaling van de kosten in rechtstreeks verband met de ernstige ziekte en meer bepaald :
1. de prestaties van de geneesheren tijdens een bezoek of raadpleging met inbegrip van de onderzoeken, analyses en behandelingen, de injecties en de kleine chirurgische ingrepen;
2. de paramedische prestaties voorgeschreven door een geneesheer en uitgevoerd door een verple(e)g(st)er, een kinesitherapeut(e), een fysiotherapeut(e), een logopedist(e), erkend door de Minister van volksgezondheid;
3. de geneesmiddelen en verbanden afgeleverd door een apotheker en voorgeschreven door een geneesheer;
4. de kosten van medische hulpmiddelen, prothesen en orthopedische apparaten voorgeschreven door een geneesheer;
De behoorlijk opgemaakt kosten zijn gedekt, met uitzondering van de kosten voor herstellingen, vervangingen en onderhoud;
5. de huur van medisch materiaal voorgeschreven door een geneesheer.
De vervoerkosten zijn niet in deze waarborg opgenomen.