MEMO Aan : NVLF Van : ZinZ Juridisch Advies Betreft : opmerkingen t.b.v. matrix overeenkomst ENO 2022 - 2023 Datum : 13 oktober 2021 Toelichting
MEMO
Aan : NVLF
Van : ZinZ Juridisch Advies
Betreft : opmerkingen t.b.v. matrix overeenkomst ENO 2022 - 2023
Datum : 13 oktober 2021
Toelichting
De overeenkomst die zorgverzekeraar ENO voor 2022 en 2023 aan logopedisten aanbieden is vanuit juridisch perspectief beoordeeld.
Aandachtspunten t.b.v. matrix NVLF
Deel 1 – Zorgovereenkomst Logopedie A 2022 – 2023
Geen opmerkingen
Deel 2 - Zorgovereenkomst Logopedie A 2022 – 2023/Zorgovereenkomst Logopedie B 2022 – 2023
Artikel 2 lid 2: Of de behandeling kan worden gestart is afhankelijk van de patiënt. De logopediepraktijk kan niet garanderen dat de patiënt die een verwijzing heeft gehad ook voor een behandeling gaat komen. Xxxxxxx zal zijn dat een verwijzing na datum afgifte negen maanden geldig is;
Artikel 2 lid 4: De NVLF richtlijn Logopedische dossiervorming gaat over het vastleggen van gegevens in het medisch dossier.
Artikel 2 lid 5: De logopedisten die voldoen aan de voorwaarden voor directe toegankelijkheid mogen zonder verwijzing bij ENO verzekerde patiënten behandelen.
Artikel 4 lid 10: De vraag is of de ENO verzekerde binnen vijf werkdagen een afspraak wil hebben. Mocht de patiënt wel binnen vijf werkdagen een afspraak willen hebben en het past niet in de agenda, geven wij in overweging om de behandelafspraak met een andere ENO
verzekerde te verzetten zodat u aan de verplichting die ENO in dit artikel oplegt kunt voldoen;
Artikel 4 lid 13: Het gaat wel ver dat een zorgverzekeraar aan een praktijk de verplichting oplegt om een website te hebben én bepaalt dat u daarop moet zetten. Dit betreft de bedrijfsvoering van de praktijk en daarover gaat een zorgverzekeraar niet. Terughoudendheid van de zorgverzekeraar zou gepast zijn;
Artikel 8 lid 4: Het zou wel zo redelijk en ook in het belang van ENO zijn als ENO eerst schriftelijk uitlegt waarom zij van oordeel zijn dat niet aan de kwaliteitseisen wordt voldaan en het gesprek daarover aangaat dus hoor/wederhoor toepast in plaats van direct tot ontbinding over te gaan. Mocht achteraf blijken dat ENO ten onrechte de overeenkomst heeft ontbonden of de logopediepraktijk in een lagere tariefgroep heeft gezet, leidt correctie tot veel administratieve rompslomp. Op grond van de wet kan een partij bij het niet nakomen van de contractuele verplichtingen door de andere partij de overeenkomst ontbinden, tenzij de tekortkoming van geringe betekenis is en dit de ontbinding niet rechtvaardigt (artikel 6:265 Burgerlijk Wetboek). ENO wil echter ook als het gaat om een minimale tekortkoming (die mogelijk eenvoudig kan worden hersteld) direct tot ontbinding kunnen overgaan. Dat is niet redelijk. Mocht ENO op grond van onverschuldigde betaling uitgekeerde vergoedingen terugvorderen, kunt u alsnog de rekening voor de verleende logopedie aan de patiënt sturen (artikel 7:461 Burgerlijk Wetboek);
Artikel 8 lid 6: Let op: ENO neemt geen debiteurrenrisico over. Eventueel zal u zelf de kosten voor verleende logopedie bij de patiënt moeten incasseren.
Bijlage 1 – Prestaties en tarieven logopedie A 2022 – 2023/ Prestaties en tarieven logopedie B 2022 – 2023
Het document vermeldt bovenaan dat dit bijlage 2 is, echter in deel 1 zorgovereenkomst staat dat bijlage 1 de prestaties en tarieven betreffen. Een bijlage 2 wordt niet genoemd;
Alleen de in deze bijlage opgenomen prestaties waarbij een vergoeding staat vermeld komen voor vergoeding door ENO in aanmerking. Als een prestatie wordt verleend aan een ENO verzekerde die niet door ENO is gecontracteerd, kan de rekening rechtstreeks naar de patiënt worden gestuurd;
De vergoedingen die voor 2023 gelden worden voor 1 november 2022 bekend gemaakt. Het gaat om een eenzijdig wijzigingsbeding van ENO, maar ENO garandeert dat de vergoeding niet lager zal zijn dan de tarieven die voor 2022 gelden. Het betekent echter wel dat in een tijd van inflatie (onder andere door bijvoorbeeld mogelijk veel hogere energiekosten) nu al moet worden bedacht of de vergoedingen die ENO in 2023 wil hanteren voldoende zijn om de zorg te kunnen verlenen. Het zou wel zo redelijk zijn als ENO ten minste de vergoedingen voor 2023 indexeert, bijvoorbeeld aan de hand van het CBS prijsindexcijfer.
Algemene Inkoopvoorwaarden
In de inleiding staat dat de landelijk door zorgverzekeraars gehanteerde uniforme bepalingen en de landelijk door zorgverzekeraars gehanteerde uniforme declaratieparagraaf tot doel hebben om de administratieve lasten bij de zorgaanbieder zo mogelijk te beperken. Echter, ENO heeft zoveel bepalingen (vetgedrukte tekst) toegevoegd dat dit ten koste gaat van het doel;
Artikel 3: In plaats van dit uitvoerig artikel waarin wetgeving wordt herhaald, zou ook kunnen worden volstaan met de afspraak dat partijen zich bij de uitvoering van de overeenkomst houden aan de toepasselijke wet- en regelgeving en elkaar daarop kunnen aanspreken. Het zou dit artikel bovendien ook wederkerig maken;
Artikel 3 lid 5 sub a: De Wet BIG regelt dat de opleidingstitel van de logopedist beschermd is. Het is niet duidelijk wat ENO bedoelt met bevoegdheid op grond van de Wet BIG;
Artikel 3 lid 5 sub b: De meldplicht geldt niet als de praktijk is ingeschreven in het Landelijk Register Zorgaanbieders (LRZA).
Artikel 3 lid 5 sub c: De Wtza treedt per 1 januari 2022 inwerking. Een vergunning op grond van de Wtza is alleen nodig als medisch specialistische zorg wordt verleend en/of zorg als bedoeld in de zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg met meer dan tien zorgverleners dus de meeste logopediepraktijken hebben geen vergunning nodig.
Het zou omgekeerd wel zo redelijk zijn als ENO in de overeenkomst opneemt dat ENO beschikt over alle benodigde vergunningen om als zorgverzekeraar te mogen handelen;
Artikel 4 lid 3: Dit is een overbodige bepaling want in artikel 3 lid 1 staat al dat de zorgaanbieder moet handelen conform de professionele standaard en in artikel 3 lid 2 wordt dat ook al herhaald;
Artikel 4 lid 9: Overbodige bepaling, zie opmerking bij artikel 4 lid 3;
Artikel 5 lid 3: Het verdient aanbeveling om de toestemming schriftelijk vast te leggen zodat hierover geen discussie kan ontstaan;
Artikel 7: In artikel 3 lid 1 staat al dat de AVG moet worden nageleefd. Overigens betekent in dit geval dat de verzekerde toestemming (bij voorkeur schriftelijk) moet hebben gegeven;
Artikel 8 lid 4: Logopedisten vallen niet onder het wettelijk tuchtrecht;
Artikel 9 lid 1 tot en met lid 3: Ook dit is overbodig omdat in artikel 3 lid 1 al staat dat deze wetgeving moet worden nageleefd;
Artikel 9 lid 4: Het is aan ENO om verzekerden te informeren over de poliswaarden en of in bepaalde gevallen toestemming/een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is;
Artikel 10 lid 1: Zie opmerking bij artikel 9 lid 1 tot en met lid 3;
Artikel 10 lid 4: Het is niet redelijk dat een steekproef geldt als bewijs dat niet rechtmatig zou zijn gedeclareerd en dat ENO vervolgens de bewijslast omdraait door te eisen dat de zorgaanbieder moet aantonen dat de declaraties wel rechtmatig zijn;
Artikel 10 lid 5: ENO zal in dat geval moeten aantonen dat de onderzoekskosten zijn gemaakt en ‘schade’ betreffen als gevolg van het niet rechtmatig declareren;
Artikel 11 lid 1: Overbodige bepaling, zie opmerking bij artikel 7;
Artikel 11 lid 4: ENO zal eerst moeten aantonen dat sprake is van fraude. Zie verder opmerking bij artikel 10 lid 5;
Artikel 12 lid 1: Het afsluiten van een aansprakelijkheidsverzekering betreft de bedrijfsvoering van de praktijk. Een zorgverzekeraar gaat hier niet over;
Artikel 12 lid 2: De zorgovereenkomst van ENO is zeer uitvoering en bevat hoofdzakelijk bepalingen waarin staat hoe de zorgaanbieder moet handelen. Als ENO vele verplichtingen stelt aan de wijze van zorgverlening, moet ook verantwoordelijkheid worden gedragen als een verzekerde patiënt een schadeclaim indient. Een vrijwaring opnemen is niet redelijk;
Artikel 13: ENO heeft in het eerste lid nog een keer opgenomen dat gehandeld moet worden in overeenstemming met wet- en regelgeving, maar verplicht zorgaanbieders dat gebruik wordt gemaakt van het Landelijk Schakelpunt (LSP). In het LSP zijn medische gegevens voor een veel grotere groep van personen toegankelijk dan de zorgverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorgvraag van een patiënt. Ook kunnen vragen worden gesteld over de toestemming die patiënten aan een zorgverlener moeten geven om het LSP voor de verwerking van medische gegevens te gebruiken gelet op de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) stelt aan toestemming (zie artikel 4 lid 11 AVG en artikel 7 AVG);
Artikel 13 lid 1: De gedragscode waarnaar wordt verwezen geldt voor zorgverzekeraars. Het is niet duidelijk waarom en hoe een praktijk deze verplichting van ENO moet nakomen;
Artikel 14: Het zou mooi zijn als ENO deze verplichtingen ook op zich neemt en daarbij zou het deze overeenkomst wat evenwichtiger maken;
Artikel 15 lid 2 sub c en sub d, lid 4: ENO zal hier bedoelen de zorgaanbieder die tevens beroepsbeoefenaar is;
Artikel 15 lid 2 sub f: Voor de meeste logopediepraktijk zal gelden dat de overeenkomst met ENO al op 1 januari 2022 eindigt, want per die datum treedt de Wtza in werking en heeft de zorgaanbieder geen Wtzi-toelating meer. Een Wtza vergunning zal hiervoor niet in de plaats komen, want alleen zorginstellingen waarin meer dan tien zorgverleners werkzaam zijn vallen onder de vergunningenplicht van deze wet;
Artikel 15 lid 3: Ook hier zal ENO bedoelen de zorgaanbieder die tevens beroepsbeoefenaar is. ENO weet klaarblijkelijk niet dat logopedisten niet onder het wettelijk tuchtrecht vallen en er dus nooit sprake van kan zijn dat een maatregel als bedoeld in artikel 48 Wet BIG wordt opgelegd;
Artikel 15 lid 5 sub a tot en met sub c en sub e: Het zou wel zo redelijk zijn dat als ENO in een van de hier vermelde situaties komt te verkeren, de zorgaanbieder ook kan opzeggen;
Artikel 15 lid 5 sub f: Het is onredelijk dat als ENO in een situatie van overmacht verkeert, zij zelf kunnen besluiten om de overeenkomst op te zeggen;
Artikel 16: Ook dit is een overbodige bepaling want het staat al in de wet dat hiervoor akkoord van de andere partij nodig is, zie artikel 6:159 Burgerlijk Wetboek. Overigens heeft ENO omgekeerd ook van de zorgaanbieder akkoord nodig als zij de overeenkomst aan een derde willen overdoen;
Artikel 17 lid 1: Het is heel opmerkelijk en juridisch ook niet juist dat ENO zorgaanbieders verplicht dat degene die de zorgovereenkomst tekent een volmacht moet hebben van alle beroepsbeoefenaren die in de praktijk werkzaam zijn. De praktijkhouder, dus de eigenaar of bestuurder, is bevoegd rechtshandelingen namens de praktijk te verrichten, zoals het aangaan van een contract met derden, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar. De beroepsbeoefenaren die in de praktijk werkzaam zijn, zijn niet bevoegd om namens de praktijk rechtshandelingen te verrichten en kunnen dus helemaal geen geldige volmacht geven, uitgezonderd de beroepsbeoefenaar tevens eigenaar of bestuurder is van de praktijk. Deze persoon tekent echter niet in hoedanigheid van beroepsbeoefenaar, maar als eigenaar/vertegenwoordiger van de logopediepraktijk;
Note NVLF: ENO heeft de opmerking intern afgestemd. Hierbij de toelichting:
We zouden nog navraag doen bij onze jurist betreffende het punt van het afgeven van een volmacht door elke zelfstandige beroepsbeoefenaar aan de tekenbevoegde (art. 17 van de AIV).
Het gaat hier inderdaad, zoals we tijdens het CVO al bespraken, om een situatie waarbij de praktijk eigendom is van meerdere personen, of wanneer er sprake is van een overkoepelende entiteit die door Eno wordt gecontracteerd, met daaronder individuele praktijken.
Het afgeven van een volmacht is dus niet aan de orde wanneer het gaat om personeel dat in loondienst is.
Artikel 17 lid 2: Zie opmerking bij artikel 17 lid 1. De beroepsbeoefenaren zijn geen partij bij deze overeenkomst, maar de zorgaanbieder die vertegenwoordigd wordt door de eigenaar of andere rechtsgeldig vertegenwoordiger;
Artikel 20: Een eenzijdig wijzigingsbeding ten gunste van ENO is niet redelijk.
Uniforme declaratieparagraaf
Let op: alleen de wijzigingen die ENO heeft aangebracht (vetgedrukte tekst) zijn beoordeeld.
Artikel 5: De termijn is onredelijk kort. Ook is het niet redelijk dat ENO kosten in rekening kan brengen voor het crediteren van een declaratie als deze niet tijdig is gecorrigeerd;
Artikel 5 lid 8: Op grond van artikel 7:461 Burgerlijk Wetboek is een patiënt de behandelkosten verschuldigd. Mocht de zorgverzekeraar van de patiënt, op wie het risico van zorgkosten kan worden afgewenteld, niet tot vergoeding overgaan, blijft de patiënt de behandelkosten verschuldigd en kan dit rechtstreeks bij de patiënt worden gedeclareerd;
Artikel 6 lid 9: Het is onredelijk dat ENO slechts een voorschot van 90% geeft als ENO niet in staat is om tijdig te betalen.