AANVRAAGFORMULIER LOONKOSTENSUBSIDIE

AANVRAAGFORMULIER LOONKOSTENSUBSIDIE

Partijen

1. Gegevens medewerker
Naam	Vul hier in
Adres	Vul hier in
Geboortedatum	Vul hier in
E-mail	Vul hier in
Telefoonnummer	Vul hier in
Burgerservicenummer (BSN)	Vul hier in

en

2. Gegevens werkgever
Naam organisatie	Vul hier in
Postcode en vestigingsplaats	Vul hier in
Adres werklocatie	Vul hier in
KvK-nummer	Vul hier in
Naam contactpersoon	Vul hier in
E-mail contactpersoon	Vul hier in
Telefoonnummer contactpersoon	Vul hier in
Rekeningnummer (IBAN)	Vul hier in
Tenaamstelling rekeningnummer	Vul hier in
Uw kenmerk*	Vul hier in
* Hier vult u een briefkenmerk in voor de verdere correspondentie. Het advies is om voor het kenmerk de code te gebruiken waarmee u de medewerker administratief identificeert. Dit eventueel in combinatie met een code waaruit u afdeling/filiaalnummer kunt herleiden.

willen een arbeidsovereenkomst aangaan of zijn een arbeidsovereenkomst aangegaan:

3. Gegevens contract
Functie medewerker	Vul hier in
Aantal uren bij fulltime dienstbetrekking (volgens cao)	Vul hier in
Contracturen per week	Vul hier in
Startdatum contract	Vul hier in
Einddatum contract	Vul hier in
Salaris	Vul hier in

Werkgever verzoekt om loonkostensubsidie van de gemeente Midden-Groningen (Markeer welke loonkostensubsidie wordt aangevraagd)

• Forfaitaire loonkostensubsidie: de loonkostensubsidie is niet gebaseerd op een loonwaarde-meting en bedraagt 50% van het WML gedurende maximaal 6 maanden. Er is geen mogelijkheid voor een no-risk- polis. Deze voorziening is niet mogelijk voor de werknemer met wie al een dienstbetrekking is

aangegaan en in een periode van 6 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van de dienstbetrekking deelnam aan praktijkonderwijs, voorgezet speciaal onderwijs of MBO-entree-opleiding.

• Niet-forfaitaire loonkostensubsidie: de loonkostensubsidie is gebaseerd op een loonwaarde-meting en bedraagt maximaal 70% van het WML plus een bij ministeriële regeling vastgestelde vergoeding voor werkgeverslasten.

Onderbouwing van het verzoek (Geef aan hoe de werknemer presteert in vergelijking met een gezonde werknemer in eenzelfde functie. Wij gebruiken uw antwoord als een indicatie, het is niet doorslaggevend)

Bij te voegen bewijsstukken

- Arbeidsovereenkomst

- Indien van toepassing: besluit verlening loonkostensubsidie voor de werknemer door een andere gemeente

Ondergetekende verklaart:

- dat er in de periode van 6 maanden voorafgaand aan de ingangsdatum van deze arbeidsovereenkomst geen sprake is geweest van een ontslagaanvraag voor één of meerdere werknemers om bedrijfseconomische redenen

- voor werknemer geen andere subsidie(s) te ontvangen of te hebben aangevraagd met het doel de loonkosten van de werknemer te verminderen

- indien voor werknemer tijdens de duur van de arbeidsovereenkomst een andere subsidie wordt aangevraagd, daarvan mededeling wordt gedaan

- voor werknemer van een andere gemeente niet/ wel, namelijk van de gemeente…… (markeren en invullen wat van toepassing is) loonkostensubsidie te hebben ontvangen

- er geen sprake is van een faillissement, surséance van betaling of van toepassing zijn van de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen

- ermee bekend te zijn dat de verstrekte gegevens door de gemeente Midden-Groningen worden verwerkt voor de uitvoering van deze regeling. Op de verwerking is de Algemene Verordening Gegevensverwerking (AVG) van toepassing

- dat het aanvraagformulier volledig naar waarheid is ingevuld

- ermee bekend te zijn dat bij onvolledige of onjuiste informatie de loonkostensubsidie zal worden teruggevorderd.

Ondertekening

Handtekening, plaats, datum