Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Contractpartijen
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Contractpartijen
Naam zorgaanbieder Stichting Marente
Adres Xxxxxxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx/xxxxxx 0000 XX Xxxxxxxx
Telefoonnummer 071 409 3333
Bij het aangaan van deze overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door mevrouw A.T.M. Xxxxxx, hierna aangeduid als ‘wij’ of ‘ons’.
Uw naam, mevrouw/de heer
…………………. Straat
………………….. Huisnummer
…………………… Postcode
…………………… Plaats
…………………… Geboortedatum
.....-……-……….
U wordt bij het sluiten van de zorg- en dienstverleningsoverkomst vertegenwoordigd door
• n.v.t. of (schriftelijk) gemachtigde of curator x.x. xxxxxx Xxxxxx (tezamen) aangeduid als ‘u’
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden is gebaseerd op de voor u geïndiceerde zorg. De wijze waarop en de mate waarin wij de zorg verlenen wordt samen met u vastgelegd in het zorgleefplan.
Afspraken
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst, de algemene voorwaarden van Marente en in
• De bijzondere module Zorg met Verblijf (WLZ) of de bijzonder module Geriatrische revalidatie (GRZ) of de bijzondere module Eerstelijns Verblijf (ELV)
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zijn de hierboven aangevinkte module en de algemene voorwaarden terug te vinden op de website van Marente.
U gaat akkoord met de gegevens zoals wij met u hebben besproken en verwerkt in ons systeem, in het kader van deze overeenkomst zijn uw cliëntgegeven, uw contactpersonen, vertegenwoordiger(s) en factuuradres doorgenomen
Deze overeenkomst is getekend door Datum
Handtekening Cliënt/vertegenwoordiger Handtekening namens Marente
A.T.M. Asberg