VERKLARING SCHENKING

Overeenkomst Periodieke Schenking EXEMPLAAR VOOR STICHTING ALS NEDERLAND

VERKLARING SCHENKING

De ondergetekende (naam schenker) …………………………………………………………………………………………………………………….....….

verklaart een schenking te doen aan Stichting ALS Nederland.

De schenking bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers) € …………………………….…

(bedrag in letters) euro

per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij:

☐ het overlijden van de xxxxxxxx

☐ vervallen ANBI-status van Stichting ALS Nederland, verliezen baan of arbeidsongeschikt worden

☐ het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx

Eindigt de schenking bij het overlijden van een ander dan de schenker? Vul dan de naam in van die persoon.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......... Datum ……… | ……… | ………

LOOPTIJD VAN DE SCHENKING

Wat is de looptijd van de schenking?

☐ 5 jaar ☐ ..... jaar (minimaal 5 jaar) ☐ onbepaalde tijd

Wat is de datum van de eerste uitkering? ………………………………………………………………………………………………………………......

Let op: giften die u heeft gedaan vóór het sluiten van de overeenkomst, tellen niet mee als periodieke gift.

GEGEVENS SCHENKER
Naam	………………………………………………………………………………………………………………....
Voornamen (voluit)	……………………………………………………………………………………………....… ☐ M ☐ V
Burgerservicenummer	………………………………………………………………………………………………………………....
Geboortedatum	……… \| ……… \| ………
Geboorteplaats	………………………………………………………………………………………………………………....
Straat en huisnummer	………………………………………………………………………………………………………………....
Postcode en woonplaats	………………………………………………………………………………………………………………....
Land	………………………………………………………………………………………………………………....
Telefoonnummer	………………………………………………………………………………………………………………....
E-mail	………………………………………………………………………………………………………………....

GEGEVENS STICHTING ALS NEDERLAND

Let op! Dit onderdeel wordt ingevuld door Stichting ALS Nederland

GEGEVENS PARTNER XXXXXXXX (indien verbonden via huwelijk of geregistreerd partnerschap)

Naam ………………………………………………………………………………………………………………....

Voornamen (voluit) ………………………………………………………………………………………………………………....

Burgerservicenummer ……………………………………………………………………………………………………………….....

Geboortedatum ……… | ……… | ………

Geboorteplaats ………………………………………………………………………………………………………………....

GEGEVENS OVER DE WIJZE VAN BETALING / SEPA-MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO

☐

Ik machtig Stichting ALS Nederland om mijn jaarlijkse periodieke schenking in gelijke termijnen

per maand

per kwartaal

per halfjaar

per jaar

(niet deelbare bedragen worden naar boven afgerond)

af te schrijven van IBAN-rekeningnummer ………………………………………………………………………………………………………………....

☐

Ik maak de bijdrage zelf over op rekeningnummer XX00 XXXX 0000 000 000 o.v.v. mijn transactienummer

Let op! Bij een machtiging per maand, kwartaal of halfjaar, geef ik toestemming om de al verstreken termijnen van dit lopende jaar eenmalig van mijn rekening af te schrijven

Wanneer u kiest voor een incasso geeft u door ondertekening van deze overeenkomst toestemming aan Stichting ALS Nederland (Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxx Xxxx, incassant ID NL25ZZZ342199450000) om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven. Indien u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank (vraag uw bank naar de voorwaarden).

ONDERTEKENING SCHENKER

Plaats ………………………………………………………………………………………………………………....

Datum ………………………………………………………………………………………………………………....

Handtekening schenker ………………………………………………………………………………………………………………....

ONDERTEKENING PARTNER XXXXXXXX (indien aanwezig)

Plaats ………………………………………………………………………………………………………………....

Datum ………………………………………………………………………………………………………………....

Handtekening partner xxxxxxxx ………………………………………………………………………………………………………………....

ONDERTEKENING STICHTING ALS NEDERLAND

Naam …Li…m…o…re…N…o…a…c…h………………………………………………………………………………………....

Functie …D…ire…c…te…u…r…- b…e…s…tu…u…rd…e…r …………………………………………………………………………....

Plaats …D…en…H…a…a…g………………………………………………………………………………………………....

Datum ………………………………………………………………………………………………………………....

Handtekening namens

Stichting ALS Nederland ………………………………………………………………………………………………………………...

Overeenkomst Periodieke Schenking EXEMPLAAR VOOR DE SCHENKER