Bewindvoerder
Burgerservicenummer(s) (BSN)
Bewindvoerder
Aanvraag
Inkomen Voorzieningen
Antwoordnummer 46457
1060 WD Amsterdam
Telefoon 020 252 6000
Collectieve zorgverzekering Lopend jaar 2024
Aanvrager | Partner |
1. Bewindvoerder
Als u een bewindvoerder heeft moet u dit formulier samen met uw bewindvoerder, of met toestemming van uw bewindvoerder invullen.
Heeft u een bewindvoerder?
🞏 Ja
🞏 Nee, ga verder naar Voorwaarden voor deelname.
Is dit formulier samen of door uw bewindvoerder ingevuld of met toestemming van uw bewindvoerder ingevuld?
Wat zijn de gegevens van uw bewindvoerder?
Voorwaarden deelname
🞏 Ja
🞏 Nee, u kunt dit formulier niet verder invullen. Neem contact met uw bewindvoerder op.
Vul hier de gegevens van uw bewindvoerder in.
Naam Telefoonnummer
2. Voorwaarden voor deelname
Afspraken over premieachterstand
De gemeente Amsterdam heeft afspraken gemaakt met Zilveren Kruis over het voorkomen van schulden. De gemeente Amsterdam kan verschillende middelen inzetten om te voorkomen dat u schulden krijgt bij uw zorg- verzekeraar. Wij kunnen u bijvoorbeeld verzoeken om de premie te betalen via uw uitkering als u een achter- stand heeft van twee maanden of meer.
Betaalwijze
De premie van de Collectieve zorgverzekering betaalt u via een automatische incasso of door de premie in te houden van uw uitkering. Door een aanvraag te doen voor de Collectieve zorgverzekering, machtigt u Zilveren Kruis om de premie van uw rekening af te schrijven. Als u vragen heeft over uw betaalwijze of iets wilt aanpas- sen, kunt u contact opnemen met Zilveren Kruis.
Let op: verder in het formulier kunt u aangeven dat u de zorgpremie via inhouding op uw uitkering wilt betalen. Als u aangeeft dit te willen, maar niet voldoet aan de voorwaarden, melden wij u aan voor betaling via automa- tische incasso.
Gaat u hiermee akkoord?
🞏 Ja
🞏 Nee, u kunt niet deelnemen aan deze zorgverzekering. U hoeft het formulier niet op te sturen.
3. Huidige zorgverzekeraar
Als u bij een andere zorgverzekeraar dan Zilveren Kruis verzekerd bent, kunt u niet overstappen tijdens het jaar. De gemeente Amsterdam kan uw aanvraag toekennen, maar de zorgverzekeraar zal uw aanvraag alsnog afwij- zen. U kunt aan het einde van het jaar (vanaf half november) een aanvraag doen om over te stappen.
🞏 Zilveren Kruis
🞏 Onverzekerd
🞏 Een andere zorgverzekeraar (let op: u kunt niet overstappen)
Waar bent u momenteel verzekerd?
🞏 Zilveren Kruis
🞏 Onverzekerd
🞏 Een andere zorgverzekeraar (let op: u kunt niet overstappen)
Waar is uw partner
momenteel verzekerd?
4. Persoonsgegevens Achternaam Voornamen (voluit)
Geboortedatum Straat en huisnummer
Postcode en plaats Telefoonnummer(s) Vast Mobiel
E-mailadres
Heeft u een partner
🞏 Nee
🞏 Ja. Vul hieronder de gegevens van uw partner in.
(zie toelichting)?
Gegevens partner
Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum
Wat was uw inkomen in 2023? Uw fiscaal jaarinkomen
5. Inkomen
(zie toelichting) €
Fiscaal jaarinkomen van uw
partner €
Was u en/of uw partner in
🞏
🞏
2023 ondernemer of zelfstandige?
Ontvangt u en/of uw partner alimentatie voor uzelf of
🞏 Ja. Vul hieronder in.
🞏 Nee. Ga verder met: Totaal jaarinkomen in 2023
uw kinderen?
Alimentatie ontvangen voor
Ja. Xxxx in de toelichting welke extra informatie u moet opsturen.
Nee
uzelf €
Alimentatie ontvangen door
uw partner €
Alimentatie ontvangen voor
uw kinderen €
Totaal jaarinkomen in 2023 € Zat u en/of uw partner in
🞏 Ja
🞏 Nee
2023 of 2024 in de schuld- sanering (zie toelichting)?
Let op!
Had u in 2023 studiefinanciering of een inkomen uit het buitenland? Stuur dan een overzicht mee van deze
inkomsten. Xxxx in de toelichting welke informatie u met de aanvraag moet meesturen.
Koopwoning
Had u of uw partner een koop- woning op
31 december 2023?
Wat is de waarde van uw woning volgens de WOZ-
6. Vermogen
🞏
🞏
Ja. Ga verder met de volgende vraag.
Nee. Ga verder met: Totaal vermogen op 31 december 2023
beschikking van 2023? €
Wat is de hypotheekschuld volgens het hypotheek-
overzicht van 2023? €
Totaal vermogen op 31 december 2023
Bij alleenstaande:
🞏 Ja
🞏 Nee
Het totale bedrag van al mijn vermogen op 31 december 2023 is hoger dan € 7.605,-
Bij alleenstaande ouder of gezin:
🞏 Ja
🞏 Nee
Het totale bedrag van al mijn vermogen op 31 december 2022 is hoger dan € 15.210,-
Wat is het totale bedrag vermogen op 31 december
2023? €
Schulden
Had u of uw partner
leningen of schulden met een afbetalingsregeling op
🞏 Ja. Ga verder met de volgende vraag.
🞏 Nee. Ga verder met: 7. Combinatie zorgverzkering
31 december 2023?
Wat is het totale bedrag van
deze schulden? €
Ik kies voor mijzelf het volgende pakket bij
Zilveren Kruis
Moet uw partner worden meeverzekerd?
Mijn partner kiest het volgende pakket bij
Zilveren Kruis
Heeft u kinderen jonger dan 18 jaar die u wilt
meeverzekeren?
7. Combinatie zorgverzekering
🞏
🞏
Basis Zeker + AV Amsterdam 1 (het gratis aanvullende pakket) Basis Zeker + AV Amsterdam 2
🞏
Basis Zeker + AV Amsterdam 3
🞏 Ja. Ga verder met de volgende vraag.
🞏 Nee. Ga verder met: Kinderen
🞏
🞏
Basis Zeker + AV Amsterdam 1 (het gratis aanvullende pakket) Basis Zeker + AV Amsterdam 2
🞏
0Basis Zeker + AV Amsterdam 3
🞏 Ja
🞏 Nee
Kinderen De volgende kinderen wil ik meeverzekeren Kind 1
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
Kind 2
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
Kind 3
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
Kind 4
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
Kind 5
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
Kind 6
Voorletter(s) en achternaam Xxxxxxxxxx(s) Achternaam
Geboortedatum Burgerservicenummer |
Geboortedatum en Burgerservicenummer (BSN)
8. Inhouding premie zorgverzekering
Let op!
Als uw premie wordt ingehouden op uw uitkering, moet u uw eigen risico gespreid betalen. Als u instroomt gedurende het jaar, zal het gespreid betalen van het eigen risico ingaan vanaf 1 januari van het volgende jaar.
In uw besluit leest u of u toestemming krijgt om uw premie in te houden op uw uitkering. Als u dit niet krijgt,
dan gaat u uw premie betalen via automatische incasso.
🞏 Ja
🞏 Nee. Ga verder met: 9. Automatische incasso
Heeft u een bijstandsuitkering?
🞏 Ja
🞏 Nee
Wilt u dat de gemeente Amsterdam de premie inhoudt op uw bijstandsuitkering?
IBAN volmacht automatische
9. Automatische incasso
Ik geef Zilveren Kruis toestemming om de premie af te schrijven van dit rekeningnummer.
Voorbeeld IBAN: NL52 ABNA 0983 3654 51
incasso
Heeft u nog opmerkingen die u niet kwijt kon op het formu- lier? Vermeld die dan hier. Let op: vermeld geen details over uw medische situatie. Stuur ook géén medische bewijs- stukken mee.
10. Aanvullende informatie
🞏
Waarvan kent u de Collectieve zorgverzekering van de gemeente
Amsterdam?
11. Enquête
🞏
Via een brief
🞏 Via een informatiebijeenkomst
🞏
🞏
Via een campagne (poster, radio, AT5) Via internet
Via een kennis of familielid
🞏
🞏
Via een intermediair of hulpverlener Xxxxxx
12. Ondertekening
Verklaring Ik, en mijn eventuele partner, verklaar (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Bewaren en controleren van gegevens
De gemeente Amsterdam bewaart uw gegevens en controleert ze bij andere overheidsinstanties. Deze overheidsinstanties zijn: Basisregistratie Personen (BRP) van Amsterdam of Weesp, Sociale Verzekeringsbank, Belastingdienst, UWV, Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO), Landelijk Register Wsnp, Kredietbank Amsterdam, Kadaster en Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW).
Machtigen Met het ondertekenen van dit formulier machtig ik Zilveren Kruis om het totaal van de verschuldigde premie maandelijks van mijn rekening af te schrijven.
Meewerken aan inlopen van premieachterstanden
Akkoord met voorwaarden Datum ondertekening
Handtekening(en)
De gemeente Amsterdam werkt met Zilveren Kruis samen om betalingsachterstanden te voorkomen. Als voorwaarde voor deelname aan deze collectiviteit dient u mee te werken aan trajecten die hiervoor worden ingezet. Voor uitkeringsgerechtigden betekent dit dat de gemeente Amsterdam (als uw uitkering toereikend is) bij een betalingsachterstand van 4 maanden over gaat op het inhouden van de zorgpremie in combinatie met een aflossingsregeling. Voor alle anderen geldt dat u benaderd wordt door de gemeente Amsterdam of de maatschappelijke dienstverlening om met u te komen tot een oplossing van uw betalingsachterstand. Niet meewerken betekent dat het recht op deelname aan deze collectiviteit komt te vervallen.
Met de ondertekening van dit formulier ga ik, en indien van toepassing, mijn partner akkoord met bovenstaande voorwaarden.
Aanvrager Partner
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier terug. Stuur ook een kopie van een geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) mee. Als u geen kopie van uw geldig identiteitsbewijs meestuurt, kunnen wij
uw aanvraag niet in behandeling nemen. Het adres staat rechts bovenaan het formulier.
13. Niets vergeten?
🞏
Ik en mijn eventuele partner hebben de aanvraag ondertekend.
🞏
Ik heb een kopie van een geldige identiteitskaart, paspoort of vreemdelingendocument bijgevoegd van mezelf en mijn eventuele partner (geen rijbewijs).
🞏
Voor ondernemers en zelfstandigen: ik heb een kopie van mijn winst- en verliesrekening over het jaar 2023 bijgevoegd of al opgestuurd naar Ondersteuning Ondernemers.
🞏
Als u buitenlands inkomen of pensioen heeft ontvangen: ik heb de jaaropgave van 2023 bijgevoegd.
Voor (ex-)studenten: ik heb een overzicht van DUO meegestuurd van de
🞏
studiefinanciering die ik het jaar 2023 heb ontvangen.
Ja Nee
🞏
🞏
Ja Nee
🞏
Ja Nee
🞏
Ja Nee
🞏
Ja Nee