Saturnusstraat 46-62
Xxxxxxxxxxxxxx 00-00
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxxxx
Tel. x00 (0)00 000 00 00
XXXX XX00 XXXX 0000 0000 00 XXX XXXX XX0X
BTW nr. NL002560823B01
xxxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx KvK Amsterdam nr. 40530934
Vereniging Buma is de auteursrechtenorganisatie van componisten, tekstdichters en muziekuitgevers
Aanvraag licentie voor muziekgebruik door een (amateur) muziekvereniging
Iedereen die muziek draait, speelt of vastlegt is ‘muziekgebruiker’. Om muziek te gebruiken heeft u toestemming nodig van de maker van de muziek, de muziekauteur of de -uitgever. Buma/Stemra verleent u deze toestemming. Door het invullen van dit formulier vraagt u de toestemming van Xxxx voor het ten gehore brengen van muziekwerken door uw muziekvereniging. Buma incasseert op basis van dit formulier de verschuldigde vergoedingen op grond van het toepasselijke tarief en verdeelt deze over de rechthebbenden. Om te komen tot een snelle en zorgvuldige afhandeling van uw opgave, verzoeken wij u bij het invullen van het formulier te letten op de volgende punten:
• Vul uw gegevens in blokletters in.
• Zorg ervoor dat u het formulier voorziet van uw handtekening.
• Vul alleen die gegevens in die van toepassing zijn.
NB: Wij verzoeken u om het ingevulde formulier ook retour te sturen wanneer u geen gebruik maakt van muziek. Het ingevulde formulier stuurt u naar Buma/Stemra, Afdeling Evenementen, Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Een postzegel is niet nodig. Indien in de toekomst wijzigingen in de gegevens zoals op dit formulier vermeld plaatsvinden, dient u deze schriftelijk en tijdig door te geven aan Buma.
Meer weten over het gebruik van muziek? Ga naar xxx.xxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u onder andere de Algemene Voorwaarden die van toepassing zijn op deze opgave, informatie over de verschillende soorten muziekgebruik en de hoogte en samenstelling van de tarieven.
A. Uw gegevens
1. Organisatie: Statutaire naam, zoals geregistreerd bij de Kamer van Koophandel
2. Organisatie: Gangbare naam |
3. Bezoekadres | Huisnummer | ||||||||||||||||||||||||||
Postcode | Plaats | ||||||||||||||||||||||||||
Telefoonnummer |
4. Postadres
Gelijk aan bezoekadres (A3)
Straat of Postbus | Huisnummer |
Postcode | Plaats |
Faxnummer |
5. Inschrijvingsnummer KvK |
PV1.BUM.505.0118/05
6. Rechtsvorm:
BV NV CV
Eenmanszaak
VOF
Vereniging
Stichting
anders, namelijk |
7. (Statutair) bevoegd om te tekenen
Directeur
Bestuurder
Xxxxxx
Achternaam | Voorletters |
8. Website |
9. Giro-/bankrekening |
10. Contactpersoon | Voorletters |
Telefoonnummer
Man
Vrouw
E-mailadres |
B: Muziekgebruik door uw muziekvereniging
1. Maakt uw vereniging gebruik van muziek op het eerder vermelde adres (zie A3)?
Nee (Ga naar de ondertekening bij C.)
Ja, sinds
-
(mm-jjjj)
2. In welke categorie valt uw muziekvereniging? (U kunt meer dan één antwoord aankruisen.)
Koren die maximaal drie concerten per jaar geven Xxxxx die meer dan drie concerten per jaar geven
Harmonie-, fanfareorkesten, brassbands en drumfanfares Klaroen-, tamboer- en pijperkorpsen
Jeugdharmonie-, fanfareorkesten, brassbands en drumfanfares (tot 16 jaar) Jeugdklaroen-, tamboer- en pijperkorpsen (tot 16 jaar)
Majorettepelotons, twirlgroep Accordeonverenigingen Jeugdaccordeonverenigingen (tot 16 jaar) Mondaccordeon- en mandolineverenigingen
Jeugdmondaccordeon- en mandolineverenigingen (tot 16 jaar)
3. Hoeveel leden heeft uw muziekvereniging?
leden
C. Ondertekening
Ondergetekende verklaart hiermede dat bovenstaande gegevens juist, volledig en naar waarheid zijn ingevuld en verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden en deze te aanvaarden. De licentieovereenkomst treedt pas in werking na betaling van de verschuldigde vergoeding. De voorwaarden van de overeenkomst inclusief de algemene voorwaarden worden ook op de factuur afgedrukt.
Naam:
Functie: |
Plaats: |
Datum
-
-
(dd-mm-jjjj)
Handtekening: