AANGIFTE VAN SCHADE
AANGIFTE VAN SCHADE
(onmiddellijk op te sturen naar Allianz Global Assistance)
Dossiernummer :
Hulpverlening Medische kosten
Onvolledig ingevulde formulieren vertragen de afhandeling
Naam verzekerde : ....................................................................................
Voornaam : ..................................................................................................................
Geboortedatum :
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Beroep : .................................................
Adres : ..............................................................................................................................
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Tel. (tijdens kantooruren) : ............................................................................
1. 2.
Xxxxxxxxxxxxxx 0 - 0000 Xxxxxxx
Betaling
Schadelijders verklaren zich akkoord met het feit
dat de eventuele vergoedingen betaald worden aan :
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IBAN: ......................................................................................................................................
SWIFT/BIC: .......................................................................................................................
Handtekening verzekerde
Handtekening agent
.......................................................................
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Tel. x00 0 000 00 00
3. Xxxxxxxxxxxxxx : Naam : ...................................................................................................................................
Adres : ...................................................................................................................................
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Refertes : .............................................................................................................................
4. Touroperator : Naam : ...................................................................................................................................
PO nummer : ...................................................................................................................
5. Polisnummer : ...........................................................................................
6. Bestemming : ......................................................................................................
Reservatiedatum : Vertrekdatum : Terugreisdatum :
7. Voorval :
Ziekte : Datum :
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Diagnose : .........................................................................................................................................................
Was er reeds vroeger een behandeling voor dezelfde ziekte ?
Neen
Ja : vanaf
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tot en met
................... /.................. /....................
Was u op het ogenblik van uw vertrek in behandeling voor deze aandoening ?
Neen
Ja : welke : .......................................................................................................................................................................................................
Ongeval : Datum :
uur : ............... u ....................
/ /
................... .................. ....................
Plaats van ongeval : .................................................................................................................................................................................................................................
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Letsels : .......................................................................................................................................................................................................................................................................
Duidelijke omschrijving van de omstandigheden : ..............................................................................................................................................................
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Ongeval tijdens sportbeoefening Neen
Ja : Welke sport : ....................................................................................................................................................................................................................................
Aansprakelijke derde Neen
Ja : Naam & voornaam : ..................................................................................................................................................................................................................
Adres : ...................................................................................................................................................................................................................................................
aankruisen wat past
8. Behandeling
a) datum eerste behandeling :
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Verzekeringsmaatschappij : ..............................................................................................................................................................................................
refertes en polisnummer : ...................................................................................................................................................................................................
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geneesheer eerste behandeling : naam : ..........................................................................................................................................................................................................................................
woonplaats : ...................................................................................................................... land : ...............................................................................................................................................
hospitaal eerste behandeling : naam : ............................................................................................................................................................................................................................................
woonplaats : ...................................................................................................................... land : ...............................................................................................................................................
a) thans nog in behandeling : neen
ja : geneesheer huidige behandeling : naam : ............................................................................ woonplaats :.............................................................................
aankruisen wat past
ev. hospitaal huidige behandeling : naam : ............................................................................ woonplaats :.............................................................................
9. Verzekeringen
a) ziekenfonds/mutualiteit : neen ja : naam : ...........................................................................................................................................................
lidnummer : .............................................................................................................................................
b) andere assistance verzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij : .......................................................................................................
polisnummer : .......................................................................................................................................
c) persoonlijke ongevallenverzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij : ........................................................................................................
polisnummer : .......................................................................................................................................
d) hospitalisatieverzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij : ........................................................................................................
polisnummer : .......................................................................................................................................
e) groepsverzekering via werkgever : neen ja : naam werkgever : ...............................................................................................................................
verzekeringsmaatschappij ..........................................................................................................
aankruisen wat past
polisnummer : .......................................................................................................................................
10. Kosten
Datum Omschrijving Reeds betaald ? Bedrag Tussenkomst Mutualiteit
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................................................................................................. ja/neen .................................................... ........................................................................
................................................................................................. ja/neen .................................................... ........................................................................
................................................................................................. ja/neen .................................................... ........................................................................
................................................................................................. ja/neen .................................................... ........................................................................
................................................................................................. ja/neen .................................................... ........................................................................
schrappen wat niet past
11. Bij te voegen documenten
Bij punt : 4 : de inschrijvingsfactuur van de touroperator
10 : - attest van uw ziekenfonds/mutualiteit dat het bedrag van haar tussenkomst vermeldt
- kopie van de nota’s van de medische kosten
- kleefstrookje van uw mutualiteit
Ondergetekende verklaart de bovenvermelde inlichtingen in alle eerlijkheid mee te delen. AWP P&C S.A. – Belgian branch is automatisch ontheven van haar verplichtingen indien opzettelijk gegevens worden verzwegen of onjuist worden meegedeeld.
Handtekening verzekerde, voorafgegaan door ‘gelezen en goedgekeurd
Datum : ......................................................................................................................................................................................................
................... /.................. /....................
Onderneming toegelaten onder het codenummer 2769 – ondernemingsnummer: 0837.437.919.
De houder van de bestanden is AWP P&C S.A. - Belgian branch. De gegevens worden ingezameld met het oog op een vlot beheer van het contract en de schadedossiers. De patiënt geeft daartoe AWP P&C S.A.
- Belgian branch eveneens toestemming om de medische gegevens te verwerken. De patiënt heeft het recht van toegang tot en verbetering van deze gegevens. De patiënt heeft ook de
mogelijkheid om aanvullende inlichtingen te bekomen bij het openbaar register van de Commissie voor de Bescherming van de persoonlijke Levenssfeer (identificatienrs. VT4003753 en VT4003754) (wet van 8.12.92).
01 hulp n 12-12