Vragenformulier Wet Bibob en Vergunningen

Vragenformulier Wet Bibob en Vergunningen

Dit Bibob-vragenformulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners. Het ingevulde formulier en de gevraagde bijlagen levert u in bij de persoon die uw vergunningaanvraag behandelt. Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan uw vergunningaanvraag buiten behandeling worden gelaten of (later) ingetrokken worden.

Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob).

De gemeente kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).

Invulwijzer

Als gevraagd wordt naar informatie die u al bij een andere vraag hebt gegeven, mag u verwijzen. Past uw antwoord niet op het formulier? Xxxxxxx dan de gevraagde gegevens op een bijlage die u bij dit formulier voegt. Schrijf niet op de achterzijden van dit formulier.

A. Welke vergunning wilt u aanvragen?

1. Vergunning

O Alcholwetvergunning

O Prostitutiebedrijf of seksinrichting

O Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop

O Speelautomatenhal

O Exploitatievergunning t.b.v. horeca

O Xxxxxx, namelijk ………………………………………

B. Welke situatie is op u van toepassing?

C. Lever de volgende documenten in

A. Vul hiernaast uw gegevens in

(en de gegevens van de andere vennoten, bestuurders, aandeelhouders of gevolmachtigden. Gaat het om meer dan 2 personen dan kunt u de overige personen

O Ik vraag / wij vragen een nieuwe vergunning aan

O Ik vraag / wij vragen een verlenging van de bestaande vergunning

O Ik vraag / wij vragen een wijziging aan van de bestaande vergunning O Niet van toepassing (er is geen sprake van een vergunningsaanvraag) Als nieuwe ondernemer:

• Openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting

• Ondernemingsplan

• Aandeelhoudersregister bij een BV (indien aanwezig)

• Vennootschapsakte bij een VOF of CV (indien aanwezig)

Als bestaande ondernemer en/of bij verlenging/wijziging:

• De jaarrekeningen van de laatste 2 boekjaren

• Winst- en verliesrekening met toelichting van de laatste 2 boekjaren

• Xxxxxxxx met toelichting van de laatste 2 boekjaren

2. Gegevens aanvrager(s)

Achternaam: Voornamen:

Burgerservicenummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoonnummer:

vermelden op de bijlage)

(indien van toepassing,

kopie verblijfsvergunning)

A. Vul hiernaast de gegevens van de onderneming in

Achternaam: Voornamen:

Burgerservicenummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoonnummer:

3. Ondernemingsvorm

O Eenmanszaak

O Vennootschap onder firma (VOF) O Commanditaire vennootschap (CV) O Maatschap

O Coöperatie

O Besloten vennootschap (BV) O Naamloze vennootschap (NV) O Vereniging

O Stichting

O Xxxxxx, namelijk…………………………………………

Statutaire naam: Handelsna(a)m(en): KvK- nummer:

Adres hoofdvestiging: Postcode en plaats:

Telefoonnummer hoofdvestiging:

B. Welke situatie is op u van toepassing?

O U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente Súdwest-Fryslân ingeleverd. Ga door met vraag 4 en lever de volgende documenten in:

• Aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)

• Vennootschapsakte in geval van een VOF of CV (indien aanwezig, tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)

O U heeft met deze onderneming eerder een Bibob-formulier bij de gemeente Súdwest-Fryslân ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef het kenmerk en de datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.

Kenmerk: …………………………………………… Datum:……………………………………………………

O U heeft met deze onderneming eerder een Bibob-formulier bij de gemeente Súdwest-Fryslân ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest binnen uw onderneming? Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:

O Vennoten

O Bestuurders

O aandeelhouders O Rechtsvorm

Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn en lever daarbij de volgende documenten in:

• De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders

• Aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)

• Vennootschapsakte in geval van een VOF of CV (indien aanwezig, tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)

A. Bent u, en/of de bij vraag 2 genoemde personen in de afgelopen 5 jaar:

• Veroordeeld;

• Een schikking aangegaan met het OM;

• Als verdachte aangemerkt;

• Of heeft u/ hebben zij een bestuurlijke/fiscale boete gekregen?

Opmerking: hieronder vallen ook boetes van de Belastingdienst en de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie)

4. Xxxxxxxx betrokkenen bij uw onderneming

O Niet van toepassing

O De volgende (rechts)personen:

1. Naam: Datum: (strafbaar)feit:

2. Naam: Datum: (strafbaar)feit:

3. Naam:	Datum:	(strafbaar)feit:
4. Naam:	Datum:	(strafbaar)feit:

B. Lever de volgende documenten in

Bent u of de bij vraag 2 genoemde personen in de afgelopen 5 jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen?

A. Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming aan u of de bij vraag 2 genoemde personen geweigerd of ingetrokken?

B. Is de afgelopen 5 jaar een door u of de bij vraag 3 genoemde personen geëxploiteerde onderneming en/of pand of erf in eigendom op last van de burgemeester gesloten?

• De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten

5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen

O Nee

O Ja, namelijk:

1. Naam:	Onderneming:
2. Naam:	Onderneming:
3. Naam:	Onderneming:
4. Naam:	Onderneming:

6. Andere besluiten

O Nee

O Ja, namelijk:

1. Gemeente:	Onderneming:
2. Gemeente:	Onderneming:

O Nee

O Ja, namelijk:

1. Gemeente: Onderneming:

2. Gemeente: Onderneming:

C. Lever de volgende documenten in

• De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten.

7. Financiering

Bij natuurlijke personen (bijv. vennoten, bestuurders e.d.), per vennoot/bestuurder de vragen in dit hoofdstuk beantwoorden

A. Heeft u en/of de bij vraag 2 genoemde personen de afgelopen drie jaar inkomsten genoten?

(o.a. loon, uitkeringen, winstuitkeringen etc.)

O Nee

O Ja, als zelfstandig ondernemer

O Ja, via een uitkering, namelijk: …………………………………………………………………………………………………

O Ja, in loondienst

O Ja, anders, namelijk: …………………………………………………………………………………………………………………

B. Wordt de onderneming gefinancierd met eigen vermogen?

O Nee

O Ja, bedrag € ………………………

Hoe is dit eigen vermogen verkregen?

C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?

O Nee

O Ja, namelijk door:

1. Financier: ………………………………………………………………………… BSN/KvK-nummer ……………………………

2. Financier: ………………………………………………………………………… BSN/KvK-nummer ……………………………

3. Financier: ………………………………………………………………………… BSN/KvK-nummer ……………………………

D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook de schulden van de Belastingdienst verstaan)

O Nee

O Ja, namelijk

1. Schuldeiser: ……………………………………………………………………………………Bedrag € ……………………………

2. Schuldeiser: ……………………………………………………………………………………Bedrag € ……………………………

3. Schuldeiser: ……………………………………………………………………………………Bedrag € ……………………………

4. Schuldeiser: ……………………………………………………………………………………Bedrag € ……………………………

E. Lever de volgende

documenten in • Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en

jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)

• Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigenvermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)

• Per financier/financiering een kopie van de financiële overeenkomst

• Per schuldsituatie een schuldovereenkomst

• Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)

A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?

8. Vestiging en inventaris

O Nee O Ja

Naam vorige eigenaar: Overnamesom: €

Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Xxx levert u in:

• Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming

• Een kopie betalingsbewijs van de overname (bijvoorbeeld een bankafschrift)

B. Wordt het pand waar in de onderneming is gevestigd gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?

O Nee O Ja

O Een andere gebruiksovereenkomst, namelijk

Naam eigenaar pand Huur per maand €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan voor een nieuwe onderneming of is uw huurovereenkomst gewijzigd ten opzichte van uw vorige aanvraag? Xxx levert u in:

• Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein

C. Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom?

O Nee

O Ja, geef aan:

1. Aankoopbedrag: €

2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie va uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:

• Een kopie van de koopakte van het pand of terrein

• Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

• In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)

D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?

O Nee O Ja

1. Aankoopbedrag: €

2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:

• Een kopie van de financieringsovereenkomst

• Een inventarislijst

E. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?

O Nee O Ja

Naam pachter/verhuurder: Maandbedrag: €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

• Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst

• Een inventarislijst

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten, dienen deze personen tevens de Bibobvragenlijst

te ondertekenen.

Opmerking: Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

9. Ondertekening door aanvrager of gemachtigde

Naam: Handtekening:

Naam: Handtekening:

Naam: Handtekening:

Datum:

Datum:

Datum:

Naam: Datum:

Handtekening:

Bijlage – Gegevens betrokken (rechts)personen)

Gegevens vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde
Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde
Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde

Achternaam:

Voornamen:

Statutaire naam:

BSN nummer:

KvK-nummer:

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Functie: O Vennoot O Bestuurder O Aandeelhouder O Gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde
Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde
Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam:
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde
Achternaam:
Voornamen:
Statutaire naam::
BSN nummer:
KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie:	O Vennoot	O Bestuurder	O Aandeelhouder	O Gevolmachtigde

Achternaam:

Voornamen:

Statutaire naam:

BSN nummer:

KvK-nummer:

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Functie: O Vennoot O Bestuurder O Aandeelhouder O Gevolmachtigde