met een formele zorgaanbieder
Model Zorgovereenkomst
met een formele zorgaanbieder
Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder.
Om vast te stellen of uw zorgaanbieder een informele of formele zorgaanbieder is, gebruiken we de volgende definitie:
Formele zorgaanbieders zijn alle zorgaanbieders die geen informele zorgaanbieder zijn. Informele zorgaanbieders zijn zorgaanbieders die:
a. uw partner of bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad zijn, en/of
b. niet als verpleegkundige met een deskundigheidsniveau 4 of 5 voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg zijn ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en/of
c. niet in het Handelsregister zijn ingeschreven met een SBI-code beginnend met 86, 87 of 88.
1. Verzekerde
Achternaam:
Voorletters:
Geslacht: man vrouw
Geboortedatum:
Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer (overdag):
FO.6085.0118
Verzekerdennummer/relatienummer: IBAN/rekeningnummer:
2. De vertegenwoordiger. Alleen invullen als de verzekerde een vertegenwoordiger heeft
Niet iedereen mag u als vertegenwoordiger helpen bij het uitvoeren van de taken en verplichtingen die aan het Pgb zijn verbonden, zoals bedoeld in artikel 3.1 onder a tot en met d. Alleen uw curator, bewindvoerder, mentor, voogd, partner of bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad mag u als vertegenwoordiger helpen. Uw vertegenwoordiger mag niet ook tegelijkertijd uw zorgverlener zijn, tenzij hij of zij uw partner of bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad is.
Achternaam: |
|
Voorletters: |
|
Geboortedatum: |
|
Straat en huisnummer: |
|
Postcode en woonplaats: |
|
Telefoonnummer (overdag): |
|
Mobiel telefoonnummer: |
|
Of indien de vertegenwoordiger een rechtspersoon is: Naam rechtspersoon:
KvK rechtspersoon:
Adres: Telefoonnummer:
Wat is uw relatie tot de verzekerde
De verzekerde is jonger dan 18 jaar. Ik ben dus verantwoordelijk als
Vader
Moeder
Voogd
Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor
U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als Menzis u hier om vraagt
Ik ben de partner of bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad van de verzekerde.
3. De zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder:
Vertegenwoordiger zorgaanbieder:
Functie vertegenwoordiger:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
AGB Code:
KvK nr:
SBI code:
Telefoon:
Bent u een partner of bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad? Bent u de (wettelijk) vertegenwoordiger van de verzekerde? | ja ja | nee nee |
4. De werkzaamheden. U kunt meerdere hokjes aankruisen Wat houden de werkzaamheden in | ||
Persoonlijke verzorging uren per week Verpleging uren per week |
5. Looptijd van de overeenkomst
Wanneer gaat de overeenkomst in: Vul de dag, maand en het jaar in
Hoe lang is de overeenkomst geldig
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
De overeenkomst is geldig tot en met: Vul de dag, maand en het jaar in
6. De werktijden
Welke werkafspraken heeft u met de zorgaanbieder gemaakt De zorgaanbieder biedt zorg voor een variabel aantal uren De zorgaanbieder biedt zorg voor een vast aantal uren
Uren per week:
U kunt hieronder samen met de zorgaanbieder vastleggen welke werkzaamheden wanneer en op welke tijdenplaatsvinden:
Maandag van Dinsdag van Woensdag van Donderdag van Vrijdag van Zaterdag van Xxxxxx van
uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot
uur uur uur uur uur uur uur
Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging Persoonlijke verzorging
Verpleging Verpleging Verpleging Verpleging Verpleging Verpleging Verpleging
7. De vergoeding
De zorgaanbieder ontvangt via facturering achteraf:
€ per uur voor persoonlijke verzorging
€ per uur voor verpleging
Indien u afwijkende vergoedingen afspreekt kunt u deze hieronder vastleggen. Vul de afwijkende vergoedingen in:
€ per uur voor
8. Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst
Hoe wordt de zorgaanbieder betaald?
De zorgaanbieder brengt achteraf de gewerkte uren bij u in rekening. De verzekerde maakt vervolgens zelf de vergoeding over aan de zorgaanbieder. Een nota van uw zorgverlener dient in ieder geval de volgende gegevens te bevatten:
a. de naam van de zorgverlener,
b. het uurloon van de zorgverlener,
c. een urenspecificatie, uitgedrukt in eenheden van 5 minuten,
d. een omschrijving van de geleverde zorg,
e. de AGB-code van de zorgverlener.
Geldt er een opzegtermijn?
De verzekerde kan de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. De zorgaanbieder mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegte- rmijn worden afgesproken.
In goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De verzekerde is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorg- aanbieder lijdt door tussentijdse opzegging.
Wanneer eindigt de overeenkomst direct?
De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn:
1) als de verzekerde overlijdt;
2) als de zorgaanbieder failliet is verklaard.
3) Met ingang van de dag waarop de verzekerde geen recht meer heeft op een PGB.
Wie draagt sociale lasten af?
De zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor de afdrachten van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en andere inhoudingen of afdrachten waartoe de zorgaanbieder verplicht is op grond van de wet of CAO.
Xxxxxxx moet u verder nog denken?
• De zorgaanbieder garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgaanbieder verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgaanbieder verwacht mag worden. De zorgaanbieder voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereen- komst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
• De zorgaanbieder houdt alles geheim wat zij weten over de verzekerde en diens gezin, partner of huishouden.
• De zorgaanbieder zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor, dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de verze- kerde.
9. Ondertekening
Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst. Indien u een vertegenwoordiger heeft, dan hoeft alleen de vertegenwoordiger te tekenen
Handtekening verzekerde en/of vertegenwoordiger: Handtekening zorgaanbieder :
Datum ondertekening: Datum ondertekening: