Aansprakelijkheidsverzekering ZZP lassers en metaalbewerkers
Aansprakelijkheidsverzekering ZZP lassers en metaalbewerkers
❑ Aanvraag nieuwe verzekering
Ingangsdatum:
ACL Verzekeringen
Xxxxxxx 000
0000 XX XXXXXXXXX
Tel. 0000-000000
Naam tussenpersoon: TP-nummer:
ALGEMEEN
Verzekeringnemer
Naam en voorletters
Geboortedatum
Handelsnaam KvK nummer (kopie inschrijving meezenden)
Adres |
|
Postcode/Plaatsnaam |
|
Telefoon |
|
Website |
|
E-mailadres |
|
IBAN nummer |
|
VERZEKERDE EN UITGESLOTEN WERKZAAMHEDEN
* Vervaardiging van metalen constructiewerken en algemene metaalbewerking van/aan schepen onshore, van/aan bruggen, in de woning- of utiliteitsbouw (uitgesloten zijn werkzaamheden aan steigers/steiger(onder)delen)
* Vervaardigen en/of onderhouden van pijpen en pijpsystemen (pijpfitters) (uitgesloten zijn werkzaamheden aan in bedrijf zijnde olie-, gas- of pijpleidingen welke (brand)gevaarlijke stoffen transporteren).
Beperkte dekking voor werkzaamheden en/of reparaties aan/van scheepsschroeven, voorstuwing- hulp- of alle andere soorten scheepsmotoren, besturings- en/of navigatiesystemen.
VEREISTEN
U heeft geen personeel in dienst;
Uw onderneming is gevestigd in Nederland;
U beschikt over een Nederlands banknummer;
U heeft een inschrijving in de KvK (uittreksel bijvoegen);
U hanteert leveringsvoorwaarden (voorwaarden bijvoegen);
U dient in het bezit te zijn van de vereiste vakdiploma’s en certificaten voor de betreffende werkzaamheden.
DEKKING
Alleen op basis van hierboven vermelde verzekerde werkzaamheden Rubriek I Algemene aansprakelijkheid
Xxxxxxx XX Werkgeversaansprakelijkheid Rubriek III Milieuaansprakelijkheid (plotseling)
Opzichtrisico is meeverzekerd tot € 150.000,00 per aanspraak en per verzekeringsjaar Conform de voorwaarden AVB015 en de clausules zoals vermeld in het clausuleblad
BEPERKTE DEKKING
Pagina 1 van 5
Ingeval van lassen en/of reparaties aan/van scheepsschroeven, voorstuwing- hulp- of andere soorten scheepsmotoren, besturings- en/of navigatiesystemen, is het verzekerd bedrag gemaximeerd tot het factuurbedrag van het project met een maximum van € 250.000,00.
MAXIMALE VERZEKERDE BEDRAGEN
€ 2.500.000,00 per aanspraak en € 5.000.000,00 per verzekeringsjaar
€ 1.250.000,00 per aanspraak en € 2.500.000,00 per verzekeringsjaar ingeval van brandgevaarlijke werkzaamheden
CONTRACTDUUR
Pagina 2 van 5
12 maanden met telkens stilzwijgende verlenging van 12 maanden.
PREMIE
Omzet
❑
tot € 100.000,00
€ 100.001,00 tot € 175.000,00
€ 175.001,00 tot € 250.000,00
Maandpremie
(excl. kosten* en 21%assurantiebelasting)
€ 93,75
€ 120,00
€ 152,00
* kosten: € 2,50 per incassomoment en € 15,00 poliskosten
EIGEN RISICO
€ 750,00 per aanspraak ingeval van zaak- en letselschade
€ 2.500,00 per aanspraak ingeval van brandschaden
PREMIE
Omzet
❑
tot € 100.000,00
€ 100.001,00 tot € 175.000,00
€ 175.001,00 tot € 250.000,00
Maandpremie
(excl. kosten* en 21%assurantiebelasting)
€ 84,75
€ 111,00
€ 143,00
* kosten: € 2,50 per incassomoment en € 15,00 poliskosten
EIGEN RISICO
€ 1.500,00 per aanspraak ingeval van zaak- en letselschade
€ 3.500,00 per aanspraak ingeval van brandschaden
PREMIE
Omzet
❑
tot € 100.000,00
€ 100.001,00 tot € 175.000,00
€ 175.001,00 tot € 250.000,00
Maandpremie
(excl. kosten* en 21%assurantiebelasting)
€ 75,50
€ 101,75
€ 133,75
* kosten: € 2,50 per incassomoment en € 15,00 poliskosten
EIGEN RISICO
€ 2.500,00 per aanspraak ingeval van zaak- en letselschade
€ 5.000,00 per aanspraak ingeval van brandschaden
VOORBEHOUD
Bovengenoemde voorwaarden, premies en eigen risico’s zijn onder voorbehoud van de antwoorden op onderstaande vragen en de verplichte compliancy check.
BEDRIJFSOMVANG EN GEGEVENS
Xxxxx u nog andere werkzaamheden uit of werkzaamheden in andere sectoren dan hierboven vermeld? ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, welke zijn dat (graag uitvoerig vermelden)?
Dit kan consequenties hebben voor eventuele acceptatie en/of de premie, eigen risico’s en/of voorwaarden.
Bruto jaaromzet vorig boekjaar € Geschatte bruto jaaromzet lopend boekjaar € Verricht u werkzaamheden buiten Nederland ❑ Nee ❑ Ja
Zo ja, in welke landen? Xxxxxx er werkzaamheden uitbesteed aan derden? ❑ Nee ❑ Ja
Zo ja, welke, hoe vaak en ca. welk aandeel van de omzet?
ERVARING
Hoe lang heeft u ervaring in uw huidige beroep-/ bedrijfsactiviteiten?
PREMIEBETALING | ||||
Betalingstermijn | ❑ maand* | ❑ kwartaal | ❑ half jaar | ❑ jaar |
Wijze van betalen | ❑ automatische | afschrijving** | ❑ nota | |
* maandbetaling alleen via automatische afschrijving ** machtiging wordt verleend door ondertekening van dit formulier
Heeft u eerder een AVB-verzekering gehad ❑ Nee ❑ Ja
Zo ja, vanaf welke datum
Welke maatschappij
Polisnummer
Reden van beëindiging
SLOTVRAGEN
Xxxx u de laatste 5 jaar ooit aansprakelijk gesteld voor aan anderen toegebrachte schade?
❑ nee ❑ ja, toelichting (of separaat schadeverloop bijvoegen)
Xxxx u ooit geconfronteerd met de opzegging of weigering van een verzekering? ❑ nee ❑ ja
- soort verzekering
- naam verzekeraar
Pagina 3 van 5
- reden afwijzing
Bent u bekend met een ingestelde aanspraak of met een omstandigheid waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een schadeclaim, geschil, procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering(en) of die voor de risicobeoordeling van belang zou kunnen zijn?
❑ nee ❑ ja, toelichting
Xxxx u ooit geconfronteerd met een weigering polisdekking te verlenen voor op een aansprakelijkheidsverzekering gemelde omstandigheden? ❑ nee ❑ ja, toelichting
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van kandidaat medeverzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen? ❑ nee ❑ ja, toelichting
Heeft u nog iets mede te delen, hetzij omtrent het te verzekeren risico, hetzij omtrent de persoon van de aanvrager en/of verzekerde, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? ❑ nee ❑ ja, te weten
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op en bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op dekking wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in voorwaarden van de verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van de verzekering. De polisvoorwaarden liggen bij ACL Verzekeringen ter inzage en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering kosteloos toegezonden. Ook kunt u de polisvoorwaarden lezen op de website van xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Verder heeft u de mogelijkheid om binnen 14 dagen na ontvangst van de polis, van de verzekering af te zien.
Doorlopende SEPA machtiging
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ACL Verzekeringen om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ACL Verzekeringen. ACL Verzekeringen zal u informeren over de te incasseren bedragen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Pagina 4 van 5
ACL Verzekeringen ID: NL92ZZZ081892790000, IBAN:: XX00XXXX0000000000, BIC: XXXXXX0X
Persoonsregistratie
De persoonsgegevens en eventuele andere gegevens die u bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een financiële overeenkomst verstrekt, worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van het melden van claims, het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit/fraude en marketingactiviteiten.
Daarnaast worden de gegevens verwerkt om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar bovengenoemde gegevens en claimgegevens raadplegen.
U kunt de persoonsgegevens welke geregistreerd zijn laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx bij Privacy Statement.
De verzekeraar kan de gegevens welke nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast kunnen er andere bedrijven worden ingeschakeld om diensten uit te voeren welke te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. De verzekeraar blijft verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw persoonsgegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten.
Statutaire vestiging
ACL Verzekeringen is statutair gevestigd te Oldenzaal en houdt kantoor aan de Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx in Nederland.
Registratie AFM
ACL Verzekeringen staat ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer 12019719
Klachten
Klachten naar aanleiding van (het sluiten van) de overeenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van ACL Verzekeringen, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Als deze klachtbehandeling niet leidt tot een voor u bevredigend resultaat, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KIFID), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, T 0900 - 355 22 48.
ONDERTEKENING
Handtekening
Naam aanvrager M/V
Datum
Pagina 5 van 5