OVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2022
OVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2022
DEEL II: Algemeen
Artikel 1 – Zorg
1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraar verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering (Bzv).
2. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg, bedoeld in art. 2.4 Bzv of een hoog risico daarop. Het omvat zorg die samenhangt met geneeskundige zorg in de eerste lijn (huisartsenzorg) of in de tweede lijn (medisch specialistische zorg).
3. De zorg voldoet aan de wettelijke eisen.
Artikel 2 – Toegang
1. De zorgaanbieder levert zorg nadat de bepaling van de behoefte aan ELV onder verantwoordelijkheid van een huisarts en/of medisch specialist en/of specialist ouderengeneeskunde (SO) heeft plaatsgevonden, al dan niet in samenspraak met de wijkverpleegkundige of transferverpleegkundige. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Verenso ‘Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf’. Daarmee is tevens vastgesteld dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is en dat verzekerde niet aangewezen is op permanent verblijf, tenzij er sprake is van palliatief terminale zorg. De opnamemogelijkheden van het eerstelijnsverblijf zijn zodanig dat een verzekerde met geplande zorg binnen 48 uur kan worden opgenomen.
2. Voor acute zorg garandeert de zorgaanbieder de 24-uurs beschikbaarheid en directe opname. Indien bij acute zorgvragen de zorg structureel niet binnen 24 uur kan starten, meldt de zorgaanbieder dit bij de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder heeft zicht op de eigen wachttijden en zal deze – indien gevraagd – delen met de zorgverzekeraar.
3. Indien er sprake is van verwijzing uit het ziekenhuis wordt de huisarts binnen uiterlijk 48 uur door de zorgaanbieder geïnformeerd.
4. Binnen een week na de start van de zorg is er een (digitaal) zorgplan opgesteld waarover tussen zorgaanbieder en verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger overeenstemming is en dat door beide partijen ondertekend is. De zorgaanbieder past in overleg met de verzekerde het zorgplan aan indien daar aanleiding toe is. Ondertekening van een gewijzigd zorgplan door de verzekerde en/of diens omgeving is niet vereist. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van de beroepsvereniging Verplegenden & Verzorgenden Nederland (V&VN).
5. De zorgaanbieder monitort de zorgvraag van de verzekerde cyclisch, stelt zo nodig de indicatie bij en heeft hierbij doorlopend aandacht voor een eventuele aanspraak vanuit een ander domein zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Wet langdurige zorg (Wlz). De zorgaanbieder gaat tijdig het gesprek aan met een verzekerde indien te verwachten valt dat de zorgvraag zich ontwikkelt tot een vraag die voldoet aan de aanspraak Wlz en legt dit navolgbaar vast in het zorgdossier. Indien de zorgvraag voldoet aan de aanspraak Wlz begeleidt de zorgaanbieder de verzekerde naar het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor de aanvraag van een indicatie voor langdurige zorg.
6. Indien een verzekerde op basis van de indicatiestelling van het CIZ voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wlz en daarmee recht heeft op zorg vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op zorg vanuit de Zorgverzekeringswet.
7. De zorgaanbieder continueert de zorg na een periode van 92 dagen uitsluitend als de zorgverzekeraar hiervoor vooraf schriftelijke toestemming heeft verleend. Behoudens waar het gaat om palliatieve zorg.
Artikel 3 – Kwaliteit
1. De zorgaanbieder is aangesloten bij de regionale coördinatiefunctie ELV.
2. Indien de zorgaanbieder gedurende de looptijd van de overeenkomst wegens achterblijvende kwaliteit een maatregel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd opgelegd krijgt zullen partijen in overleg treden over een verbeterplan waarmee de geconstateerde kwaliteitsproblemen zullen worden opgelost. Indien deze maatregel een aanwijzing betreft die inhoudt dat cliënten wegens risico’s aan andere zorgaanbieders moeten worden overgedragen zal ONVZ de zorgaanbieder in gebreke stellen en de overeenkomst tussentijds beëindigen.
3. De zorgaanbieder heeft regionale samenwerkingsafspraken over triage, overdracht van patiënten en medische gegevens en de medische verantwoordelijkheidsverdeling gemaakt met ziekenhuizen, huisartsen, wijkverpleegkundigen, verpleeghuizen en andere eerstelijns zorgverleners.
4. De zorgaanbieder garandeert 24 uur per dag beschikbaarheid van geneeskundige en verpleegkundige (hbo- gediplomeerd) zorg.
5. Een hbo-gediplomeerd verpleegkundige is de eerst verantwoordelijke verpleegkundige en dus ook het eerste aanspreekpunt voor de verzekerde.
6. Voor het leveren van ELV hoog-complex moet de zorgaanbieder beschikken over een specialist ouderengeneeskunde.
7. De ELV-aanbieder die de ELV-zorg levert, beschikt over een verwijzing per verzekerde van de indicerende huisarts of medisch specialist (of de transferverpleegkundige in diens opdracht) op basis van de Verenso beslisboom.
8. De zorgaanbieder evalueert periodiek of overdracht van hoog- naar laagcomplexe zorg voorafgaand aan terugkeer naar huis mogelijk is.
9. Met uitzondering van de verblijfsfunctie mag ELV uitgevoerd worden door middel van onderlinge dienstverlening. De verblijfsfunctie kan uitsluitend op die locaties worden verleend die juridisch onder de gecontracteerde (hoofd) AGB-code vallen.
10. De zorgaanbieder biedt de zorg in een daartoe geschikte verpleegkundige en therapeutische verblijfsomgeving. Daarmee wordt bedoeld dat de verzekerde gedurende het verblijf beschikt over een naar behoren medisch gemeubileerde kamer met beschikbaarheid tot was/doucheruimte, beide voorzien van een alarmeringssysteem en hulpmiddelen voor stabiliteit en ondersteuning van mobiliteit. Een therapeutisch klimaat en behandelsetting zijn aanwezig in het verblijf voor de eerstelijnszorg. Tevens zijn de benodigde verpleegtechnische hulpmiddelen aanwezig.
11. De zorgaanbieder voert jaarlijks een klanttevredenheidsonderzoek uit en gaat in overleg met de cliëntenraad actief aan de slag met de verbeterpunten die hieruit voortkomen.
12. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit. Hij borgt dit met een erkend kwaliteitssysteem dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit).
Artikel 4 – Voorwaarden voor het leveren van palliatief terminale zorg
1. Palliatief terminale zorg is zorg aan verzekerden waarvan een behandelend arts heeft vastgesteld dat een medische behandeling gericht op herstel of levensverlenging niet (meer) mogelijk is.
2. De zorgaanbieder heeft het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg in de organisatie geïmplementeerd.
3. De zorgaanbieder maakt gebruik van de inzet van informele zorg via inzet van Vrijwilligers Terminale Thuiszorg.
4. De zorgaanbieder maakt gebruik van consultatievoorzieningen.
5. Er zijn 24 uur per dag, 7 dagen per week hbo-gediplomeerd verpleegkundigen beschikbaar, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te bieden, zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN.
6. Er is een setting met eenpersoonskamers.
7. De zorgaanbieder is aangesloten bij het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (NPZ) en werkt hier actief mee samen.
8. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers zich (bij)scholen op het gebied van palliatieve zorg.
Artikel 5 – Doelmatigheid
1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de doelmatigheid van het gebruik van eerstelijnsverblijf.
2. De zorgaanbieder stimuleert het verminderen van de zorgintensiteit en de zorgduur per verzekerde in zorg.
3. De zorgaanbieder stuurt op doorstroom van hoog-complexe zorg naar laag-complexe zorg.
4. De zorgaanbieder maakt gebruik van alternatieve oplossingen zoals digitale technologie, hulpmiddelen of inzet van vrijwilligers voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg.
Artikel 6 – Onderlinge dienstverlening
1. Afspraken over onderlinge dienstverlening, zoals bedoeld in de geldende beleidsregel, zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst tussen de opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder.
2. De opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder verrekenen de onderlinge dienstverlening met elkaar zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar.
3. De opdrachtgevende zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
4. De opdrachtgevende zorgaanbieder legt de verplichtingen voortvloeiend uit de onderhavige overeenkomst onverminderd op aan de uitvoerende zorgaanbieder.
5. De functie verblijf is van onderlinge dienstverlening uitgesloten: de verblijfsfunctie kan uitsluitend op de locaties worden verleend die juridisch onder de gecontracteerde (hoofd) AGB-code vallen.
Artikel 7 – Leveringsplicht
6. De zorgaanbieder verleent zorg aan alle verzekerden van de zorgverzekeraar die zich tot haar wenden.
7. De zorgaanbieder neemt met de ondertekening van deze overeenkomst de verantwoordelijkheid op zich voor de continuïteit van zorgverlening. Er mogen op voorhand geen verzekerden worden geweigerd op basis van zorgzwaarte behoudens capaciteitsproblemen en de uitsluitingscriteria zoals de zorgaanbieder deze heeft geformuleerd.
8. De zorgaanbieder hanteert geen wachtlijsten en levert de zorg binnen de Treeknormen van zes weken voor ELV. Indien in het geval van capaciteitsproblemen de Treeknormen niet haalbaar zijn, werkt de zorgaanbieder samen met andere zorgorganisaties in de regio om ervoor te zorgen dat zorgvragers tijdig en adequaat bediend worden. De organisatie waar een verzekerde zich meldt zoekt, indien de zorg niet door de eigen organisatie geleverd kan worden, een geschikte andere gecontracteerde zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. Indien dit niet lukt kan worden verwezen naar de afdeling zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar. Dit alles geschiedt in overleg met de verzekerden.
Artikel 8 – Prestaties, tarieven en declaraties
1. De zorgverzekeraar vergoedt de prestaties die zijn vastgelegd in deel III.
2. Van toepassing zijn de tarieven zoals vermeld in deel III.
3. De zorgaanbieder declareert conform de landelijk uniform vastgestelde declaratieparagraaf Eerstelijnsverblijf zoals deze als bijlage bij de overeenkomst is gevoegd.
4. De zorgaanbieder past in de declaraties ELV de AGB-code toe zoals deze is vastgelegd in de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dit betekent dat in het AW-319 declaratiebericht de AGB-code van de contractant wordt vermeld als declarant (in het voorlooprecord). De AGB-code van de vestiging (locatie) wordt als uitvoerder in het prestatierecord vermeld. Een voorwaarde hierbij is dat de AGB-code van de vestiging in het AGB-register van Vektis is gekoppeld aan de AGB-code van de onderneming. Daarnaast is het verplicht om de rubriek voor de verwijzer in te vullen, indien deze bekend is.
5. Aan de AGB-code van de zorgaanbieder is binnen de Vektis AGB-registratie minimaal één AGB-code van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar (hbo-verpleegkundige) gekoppeld.
Artikel 9 - Niet nakoming
1. Als de zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van een verplichting uit deze overeenkomst stelt ONVZ hem in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de zorgaanbieder een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn is een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichting uit deze overeenkomst behoudt ONVZ zich het recht voor de overeenkomst tussentijds te beëindigen.