INSCHRIJFFORMULIER
INSCHRIJFFORMULIER
Callisto Capital is een initiatief van Callisto Capital B.V.
Stuur uw inschrijving in | Uw inschrijving wordt verwerkt | Verricht uw initiële storting | U participeert in het Fonds |
De informatie in dit formulier is benodigd om de inschrijving te verwerken. Een deel van de vragen komt voort uit wettelijke verplichtingen om risico’s op witwassen en financiering van terrorisme te voorkomen. Hiertoe is bijvoorbeeld inzicht nodig in de achtergrond van de inschrijver en de herkomst van het vermogen. De informatie wordt gedeeld met AssetCare, de Administrateur van het Fonds. Zij verzorgen de inschrijving en nemen contact op indien er additionele informatie nodig is.
Heeft u tijdens het invullen van het formulier vragen? Neem dan gerust contact op met AssetCare via 020 244 00 92 of xxxx@xxxxxxxxx.xx.
INFORMATIE OVER HET CALLISTO CAPITAL
De onderstaande documenten geven inzicht in de eigenschappen van het Fonds, zoals het
investeringsbeleid en de risico’s.
Callisto Capital |
⇢ Informatiememorandum (IM) |
⇢ Essentiële-informatiedocument (Eid) |
⇢ Fondsvoorwaarden (bijlage 2 van het IM) |
Wilt u een webpagina raadplegen vanuit het formulier? Zorg ervoor dat het document is opgeslagen zodat uw gegevens niet verdwijnen.
Het advies is om de documenten vooraf zorgvuldig door te nemen en op te slaan, zodat u deze te allen tijde kunt raadplegen.
Vul hieronder de benodigde gegevens in.
Eerste Participant | Tweede Participant1 | |||
Bedrijfsnaam2 | ||||
KVK-nummer2 | ||||
Volledige naam3 | ||||
E-mailadres | ||||
Telefoonnummer | ||||
Adres4 | ||||
Postcode4 | ||||
Plaats4 | ||||
Land4 | ||||
Nationaliteit | ||||
Geboortedatum | ||||
Geboorteplaats | ||||
Geboorteland | ||||
Fiscale woonland(en)4 | ||||
BSN / Fiscaal identificatie nummer(s)4,5 | ||||
De gegevens hieronder zijn uitsluitend vereist bij een individuele of gezamenlijke inschrijving. | ||||
Dienstverband | Loondienst Pensioen Geen | Zelfstandig Student | Loondienst Pensioen Geen | Zelfstandig Student |
Plaats werkgever6 | ||||
Xxxxxx0 | ||||
0 Xxxxxxxxxxx vereist bij een gezamenlijke inschrijving of bij een zakelijke inschrijving met meerdere gevolmachtigden.
2 Uitsluitend vereist bij een zakelijke inschrijving.
3 Vul bij een zakelijke inschrijving de gegevens van de gevolmachtigde(n) in.
4 Vul bij een zakelijke inschrijving de gegevens van het bedrijf in.
5 Vul het fiscaal identificatie nummer (persoonsnummer) in wanneer u belastingplichtig bent buiten Nederland.
6 Vul de gegevens in van uw huidige of laatst uitgeoefende beroep of laat deze leeg wanneer u nog geen werkervaring heeft.
Inschrijven in het Callisto Capital is mogelijk vanaf € 100.000. De tenaamstelling van de bankrekening vanwaar het inschrijfbedrag wordt overgemaakt dient exact overeen te komen met de naam van de inschrijving.
Vul hieronder het initiële inschrijfbedrag en de gegevens van de bankrekening in.
Inschrijfbedrag | € |
IBAN | |
Tenaamstelling |
STORTINGSINSTRUCTIES
De toekenning van Participaties geschiedt vervolgens in overeenstemming met de methodiek beschreven in het Informatiememorandum. De Participatiedag van het Fonds is doorgaans op de eerste werkdag van de maand. Aansluitend wordt een transactienota gestuurd met een overzicht van uw Participaties.
Voor de volledigheid bevat onderstaande tabel de stortingsinstructies.
IBAN | ES 7268 9110 0024 6394 7459 24 |
Tenaamstelling | Stichting Juridisch Eigenaar Callisto Capital |
Onder vermelding van | Volledige naam of bedrijfsnaam van Participant |
Bank Identifier Code (BIC) | XXXXXXXX |
Adres | Xxxxxxxxxxxxxx 0 |
0000 XX Xxxxxx Xxxxxxxxx
ALGEMEEN
De volgende vragen zijn bedoeld om verder inzicht in uw inschrijving te krijgen.
Eerste participant | ||||
Bent u een PEP (Politically Exposed Person)? | Ja | Nee | Ja | Nee |
Bent u een U.S. Person? | Ja | Nee | Ja | Nee |
Hoe bent u in aanraking gekomen met het Fonds? | ||||
Raadpleeg deze webpagina voor meer informatie over (Pseudo) UBO(‘s), PEP’s en U.S. Persons. | ||||
7 Uitsluitend vereist bij een gezamenlijke inschrijving of bij een zakelijke inschrijving met meerdere gevolmachtigden.
De Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme (Wwft) verplicht beleggingsinstellingen onder andere hun Participanten te identificeren, ongebruikelijke transacties te melden en de herkomst van vermogen te onderzoeken. Ook bestaat de verplichting om de dossiers
van de Participanten actueel te houden.
VERKLARING HERKOMST VAN VERMOGEN
In het kader van wet- en regelgeving vragen wij u vriendelijk om onderstaande gegevens in te vullen.
Verwacht u meerdere stortingen te doen? | Ja | Nee | |
Zo ja, kunt u dit verder toelichten (frequentie en verwachte bedragen)? | |||
Verwacht u tussentijds onttrekkingen te doen? | Ja | Nee | |
Zo ja, kunt u dit verder toelichten (frequentie en verwachte bedragen)? | |||
Selecteer in onderstaande tabel de bronnen die uw herkomst van de storting(en) verklaren, inclusief het percentage van elke bron. Het totaal van de percentages dient 100% te zijn. | |||
Salaris | % | Spaargeld | % |
Inkomsten uit ondernemingsactiviteiten | % | Opbrengsten uit investeringen | % |
Vastgoed | % | Pensioen | % |
Erfenis/gift | % | Familievermogen | % |
Anders: | % | ||
Het is mogelijk dat aanvullende informatie nodig is over de (onderbouwing van de) herkomst van het vermogen. Hierbij kan gedacht worden aan een tekstuele toelichting of documentatie (zoals een loonstrook of een jaarrekening van uw onderneming). Om uw inschrijving zo accuraat en spoedig mogelijk te kunnen beoordelen kunt u hieronder tevens al op voorhand een tekstuele toelichting op de herkomst toevoegen. | |||
Raadpleeg deze webpagina voor meer informatie over de bronnen met betrekking tot de herkomst van vermogen. | |||
Raadpleeg deze webpagina voor meer informatie over een Financiële Instelling.
(Pseudo) uiteindelijk belanghebbende(n) (UBO(’s)) en financiële instelling
Kwalificeert de entiteit als Financiële Instelling? | Ja | Nee |
Beschikt de entiteit over één of meerdere UBO’s met een belang van 25% of meer? | ||
Ja ⇢ De onderstaande tabel en de volgende pagina kunnen worden ingevuld en ondertekend door de UBO(‘s). | ||
Nee ⇢ De persoon die het feitelijk zeggenschap heeft (de Pseudo UBO) kan de onderstaande tabel en de volgende pagina invullen en ondertekenen. | ||
Eerste UBO | Derde UBO8 | Vierde UBO8 | ||||||
Volledige naam | ||||||||
Direct belang | ||||||||
Indirect belang | ||||||||
Pseudo UBO | Ja | Nee | ||||||
Adres | ||||||||
Postcode | ||||||||
Plaats | ||||||||
Land | ||||||||
Nationaliteit | ||||||||
Geboortedatum | ||||||||
Geboorteplaats | ||||||||
Geboorteland | ||||||||
E-mailadres | ||||||||
BSN / Fiscaal identificatie nummer(s) | ||||||||
Bent u een PEP? | Ja | Nee | Ja | Nee | Ja | Nee | Ja | Nee |
Bent u een U.S. Person? | Ja | Nee | Ja | Nee | Ja | Nee | Ja | Nee |
8 Uitsluitend vereist wanneer er meerdere UBO’s zijn.
9 Vul het fiscaal identificatienummer (persoonsnummer) in wanneer u belastingplicht bent buiten Nederland.
VERKLARING EN ONDERTEKENING VAN DE PSEUDO UBO(‘S)
Door middel van een ondertekening van het Inschrijfformulier verklaart u:
▪ dat de gegevens op de voorgaande pagina naar waarheid zijn ingevuld; en
Gebaseerd op de Common Reporting Standard (“CRS”) en de Nederlandse Intergovernmental Agreement, die de invoering van de Foreign Account Tax Compliance Act regelt, vereist de Nederlandse wet dat financiële instellingen nagaan waar u fiscaal inwoner bent. Het is wettelijk verplicht om de gegevens van fiscale inwoners van CRS landen en/of U.S. persons te rapporteren aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de belastingdienst van het betrokken land.
Voor meer informatie, bijvoorbeeld over de aangesloten CRS landen, kunt u terecht op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
▪ dat eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen dertig dagen worden doorgegeven.
Eerste UBO | Tweede UBO10 | Derde UBO10 | Vierde UBO10 |
Datum | |||
Plaats | |||
Naam | |||
Functie | |||
Handtekening11 |
10 Uitsluitend vereist wanneer er meerdere UBO’s zijn.
11 Of u een digitale handtekening kunt zetten, hangt af van het programma waarmee u het opent en uw instellingen. Kunt u geen digitale handtekening plaatsen? Print het formulier dan uit, zet een handgeschreven handtekening, en scan of fotografeer het getekende document.
Hieronder wordt een overzicht weergegeven van de documenten die in ieder geval vereist zijn om de inschrijving te kunnen verwerken.
Particuliere Participant(en) | Zakelijke Participant |
Een volledig ingevuld Inschrijfformulier Een kopie van het legitimatiebewijs12,13 Een kopie van een recent bankafschrift ter verificatie van de IBAN, tenaamstelling en het privé adres Documentatie ter onderbouwing van de herkomst van vermogen (zoals een salarisstrook) | Een volledig ingevuld Inschrijfformulier Een kopie van het legitimatiebewijs13 van de bestuurders, tekenbevoegden en (Pseudo) UBO(’s) Een kopie van een recent bankafschrift van de entiteit ter verificatie van de IBAN, tenaamstelling en het adres Een kopie van een recent privé bankafschrift van de (Pseudo) UBO(‘s) ter verificatie van het privé adres Recent uittreksel Kamer van Koophandel Organogram van de aandeelhouders Statuten van de entiteit Aandeelhoudersregister Documentatie ter onderbouwing van de herkomst van vermogen (zoals een jaarrekening) |
AssetCare neemt telefonisch of per e-mail contact op indien er additionele informatie of documentatie nodig is.
Voor uw inschrijving worden geen kosten in rekening gebracht. Eventuele kosten verbonden aan het storten van het inschrijfbedrag op de rekening van de Juridisch Eigenaar zijn voor uw rekening.
12 Bij een gezamenlijke inschrijving is dit vereist voor zowel de eerste als de tweede Participant.
13 Paspoort of (Nederlands) identiteitskaart. Er is een kleurenkopie van de voor- en achterzijde van de kunststof houderpagina/ID kaart vereist.
Door middel van ondertekening van het Inschrijfformulier verklaart u:
▪ het Inschrijfformulier naar waarheid te hebben ingevuld;
▪ wijzigingen van gegevens in dit formulier binnen dertig dagen kenbaar worden gemaakt via het Wijzigingsformulier;
▪ kennis te hebben genomen van het IM, het Eid en de Voorwaarden;
▪ de toepasselijkheden van het IM, het Eid en de Voorwaarden te aanvaarden;
▪ de risico’s die verbonden zijn aan het beleggen in dit Fonds te begrijpen en te aanvaarden;
▪ te voldoen aan het beleggersprofiel zoals opgesteld in het IM;
▪ voor eigen rekening in te schrijven voor de Participaties en deze voor eigen rekening te verkrijgen en te houden;
▪ akkoord te zijn dat Beheerder de door u verstrekte gegevens gebruikt en verwerkt in lijn met de privacy verklaring, waaronder begrepen de administratie van het Fonds en ter voldoening aan wettelijke verplichtingen;
▪ akkoord te zijn dat gegevens mogelijk worden gedeeld met derden die vermeld staan in het IM, indien dit vereist is voor deze partijen om te kunnen voldoen aan de verplichtingen onder wetgeving;
▪ akkoord te zijn dat gegevens mogelijk worden doorgegeven aan de Nederlandse belastingdienst ten behoeve van de CRS en de FATCA;
▪ akkoord te zijn dat gegevens worden doorgegeven aan de Kamer van Koophandel ten behoeve van het zogenoemde “UBO-register trusts”;
▪ akkoord te zijn dat Beheerder uw gegevens gebruikt om – naast de rapportages zoals beschreven in het IM – periodiek informatie te verschaffen over het Fonds, Participaties daarin en andere beleggingsgerelateerde zaken; en
▪ ervan op de hoogte te zijn dat het Fonds niet onder toezicht valt van de AFM omdat artikel 2:66a van de Wet op het financieel toezicht van toepassing is.
Dit formulier en de vereiste documenten worden gebruikt om uw inschrijving te behandelen en de daaropvolgende dienstverlening uit te voeren. De inschrijving kan niet worden verwerkt in het geval de inschrijving onvolledig is.
Eerste participant | |
Datum | |
Plaats | |
Naam | |
Handtekening15 |
14 Uitsluitend vereist bij een gezamenlijke inschrijving of bij een zakelijke inschrijving met meerdere gevolmachtigden.
15 Of u een digitale handtekening kunt zetten, hangt af van het programma waarmee u het opent en uw instellingen. Kunt u geen digitale handtekening plaatsen? Print het formulier dan uit, zet een handgeschreven handtekening, en scan of fotografeer het getekende document.
Het formulier kan ondertekend worden opgestuurd naar xxxx@xxxxxxxxx.xx (met xxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx in de CC) of per post naar AssetCare. U ontvangt een bevestiging per e-mail wanneer de inschrijving in behandeling is genomen.
Stuur uw inschrijving in | Uw inschrijving wordt verwerkt | Uw inschrijving is geaccordeerd | U participeert in het Fonds |
x00 (0) 00 000 00 00 Elke werkdag bereikbaar van 08:00 uur tot 18:00 uur | Het streven is om uw e-mail binnen 24 uur te beantwoorden | AssetCare Eurocenter I, 7de verdieping Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxx |
Heeft u tussentijds vragen over de inschrijving? Neem gerust contact op via onderstaande contactgegevens met AssetCare:
Beheerder en Administrateur beschermen de privacy van haar Participanten. Alle privacygevoelige informatie die wordt verstrekt valt onder de privacy verklaring. Beheerder en Administrateur spannen zich naar alle redelijkheid in deze informatie vertrouwelijk te behandelen en alleen te gebruiken voor de doeleinden, zoals omschreven in de privacy verklaring. Xxxxxxxxx en Administrateur werken conform de Nederlandse privacywetgeving (AVG). Om een inschrijving uit te voeren, hebben Beheerder en Administrateur enkele gegevens nodig zoals naam en e- mail. Deze gegevens kunnen ook worden gebruikt om u als participant op de hoogte te houden van de ontwikkelingen in het Fonds of om u andere informatie te sturen die interessant kan zijn. U beslist zelf of u hieraan mee wilt werken. U mag uw keuze op ieder moment wijzigen.
Beheerder of Administrateur zullen geen informatie van Participanten zonder toestemming aan derde(n) verstrekken anders dan de in het IM opgenomen partijen, tenzij de wet dit anders voorschrijft.
Beheerder en Administrateur behouden zich het recht de privacy verklaring aan te passen indien wijzigingen in het beleid, bedrijfsvoering of wet of rechtspraak daartoe aanleiding geven.