Uitsluitend per aangetekende e-mail:

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. Directie Divisie Zorg en Gezondheid

T.a.v. mevrouw [xxxx] Xxxxxxx 000

0000 XX XXXXXX

Uitsluitend per aangetekende e-mail:

[xxxx]@xxxxxxxxxxxxx.xx

met cc aan: [xxxx]@xxxxxxxxxxxxx.xx

Onderwerp

Waarschuwing inzake transparantie zorginkoopproces

Geachte mevrouw [xxxx],

Behandeld door

[xxxx]

Telefoonnummer

030 [xxxx]

E-mailadres

[xxxx]@xxx.xx

Kenmerk

417725/138755

Datum

1 juni 2022

Zoals u bekend is heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) onderzoek gedaan naar handelen van Zilveren Kruis Zorgverzekering N.V. (hierna: Zilveren Kruis) tijdens het zorginkoopproces Huisartsenzorg 2022-2023. Dit naar aanleiding van een door de NZa ontvangen handhavingsverzoek.

Uit ons onderzoek is gebleken dat Zilveren Kruis, in het geval waarop het handhavingsverzoek ziet, niet tijdig heeft gereageerd op vragen van zorgaanbieders. Daarmee heeft zij artikel 5 van de ‘Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw’ (hierna: de Regeling)1 overtreden.

Met deze brief geeft de NZa Zilveren Kruis hiervoor een waarschuwing. Deze waarschuwing houdt in dat als Zilveren Kruis binnen twee jaar bij zorginkoop de transparantievoorschriften van artikel 5 van de Regeling opnieuw overtreedt, de NZa daartegen zal optreden met zwaardere formele maatregelen, zoals een aanwijzing of bestuurlijke boete.

Hieronder licht ik dit verder toe.

Aanleiding

Op 14 januari 2022 ontving de NZa een handhavingsverzoek gericht tegen handelen van Zilveren Kruis gedurende het zorginkoopproces Huisartsenzorg 2022-2023. Dat verzoek is op 22 februari 2022 nader gemotiveerd.

1 Tot en met zorginkoopproces voor 2022: TH/BR-011 (vindplaats: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxx/xxx/XXX_0000_00/0/); vanaf zorginkoopproces voor 2023: TH/BR-021 (vindplaats: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxx/xxx/XXX_000000_00/0/).

In het handhavingsverzoek is onder meer gesteld dat Zilveren Kruis zich niet aan de voorschriften van artikel 5 van de Regeling heeft gehouden. Dit door in het kader van de zorginkoop Huisartsenzorg

2022-2023 niet tijdig te antwoorden op vragen en opmerkingen van een viertal huisartsen naar aanleiding van het door Zilveren Kruis gedane contractaanbod.

Verzoekers geven aan dat zij Zilveren Kruis per brief van 15 november 2021 diverse vragen en opmerkingen hebben gezonden met betrekking tot het gehanteerde inkoopbeleid (versie 2.0, d.d. 23 september 2021). Daarin hebben zij Zilveren Kruis ook concreet gevraagd om het toen lopende contract (2020-2021) ongewijzigd te verlengen, dan wel om hen een gewijzigd contractvoorstel te doen.

Verzoekers stellen dat Xxxxxxxx Kruis hierop gedurende vijf weken in het geheel niet heeft gereageerd. Eerst op 21 december 2021, na een rappel door verzoekers, zou Zilveren Kruis hen per e-mail hebben bericht dat hun brief intern was blijven liggen en dat zo spoedig mogelijk alsnog een reactie gegeven zou worden. Die inhoudelijke reactie zouden verzoekers vervolgens niet eerder dan op 6 januari 2022 hebben ontvangen, nadat het contract voor 2020-2021 al was afgelopen.

Verzoekers stellen dat een reactietermijn van (bijna) acht weken in dezen als overtreding van artikel 5, derde lid, van de Regeling beschouwd moet worden. Daarbij wijzen zij onder meer op de afspraken die huisartsen en huisartsenorganisaties, zorgverzekeraars, toezichthouders en de overheid hebben gemaakt het kader van ‘Het Roer Gaat Om’ (reactie op vragen in beginsel binnen 5 werkdagen, in geval van meer bewerkelijke vragen uiterlijk binnen twee werkweken). Verzocht is om Zilveren Kruis hiervoor een bestuurlijke boete op te leggen.

Het handhavingsverzoek is voor de NZa aanleiding geweest om te onderzoeken of Zilveren Kruis de op het inkoopproces van toepassing zijnde transparantieregels correct heeft nageleefd.

Xxxxxxxxx xxxxx

De verplichting voor zorgverzekeraars om tijdens het inkoopproces van zorg voldoende transparant te zijn staat beschreven in de ‘Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw’. Toezichthouders van de NZa hebben onderzocht of Zilveren Kruis gedurende het inkoopproces Huisartsenzorg 2022-2023 de Regeling, en in het bijzonder artikel 5, correct heeft nageleefd.

Met artikel 5 van de Regeling zijn eisen gesteld aan de beschikbaarheid van de zorgverzekeraar (en zorgaanbieders) gedurende het proces van zorginkoop voor vragen en opmerkingen, en de tijdige en adequate beantwoording daarvan:

1. De zorgverzekeraar is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders.

2. De zorgaanbieder is vanaf het moment van bekendmaking van het zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop tot het moment van het sluiten van het contract voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgverzekeraars.

3. Zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder geeft tijdig een duidelijke reactie op vragen en opmerkingen van de andere partij.

Toelichting: “De regel om voldoende beschikbaar te zijn geldt voor het gehele zorginkoopproces, dus ook bijvoorbeeld voor vragen over wijzigingen die op grond van artikel 7 na 1 april zijn aangebracht. Dit geldt ook voor de regel om een tijdige en duidelijke reactie te geven op vragen en opmerkingen van de andere partij.”

De NZa is belast met het toezicht op de naleving van transparantieverplichtingen. Om invulling te geven aan die toezichttaak zijn aan de NZa bevoegdheden toegekend op grond van de Wmg en afdeling 5.2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

Zienswijze / toelichting Zilveren Kruis

In het kader van ons onderzoek naar een mogelijke overtreding van de Regeling door Zilveren Kruis heeft de NZa, Zilveren Kruis gelegenheid geboden om haar zienswijze op het handhavingsverzoek te geven.

Daarvoor hebben wij op respectievelijk 21 januari en 22 februari 2022 afschriften van het initiële en aanvullende handhavingsverzoek (met bijlagen) aan Zilveren Kruis toegezonden.

Daarbij is Zilveren Kruis ook gevraagd aan te geven of zij in de periode vanaf april 2021 vaker klachten heeft ontvangen met betrekking tot haar bereikbaarheid tijdens zorginkoopprocessen, en toe te lichten hoe zij de organisatie van zorginkoop heeft ingericht om te waarborgen dat steeds tijdig en adequaat op vragen en opmerkingen van zorgaanbieders kan worden gereageerd.

Op 4 februari en 7 maart 2022 ontving de NZa hierop van Zilveren Kruis haar schriftelijke reacties. Ik vat deze als volgt samen:

Zilveren Kruis erkent dat zij niet tijdig op de brief van verzoekers heeft gereageerd, in die zin dat de beantwoording langer heeft geduurd dan de termijn (van 1-2 weken) die Zilveren Kruis daarvoor normaliter hanteert. Volgens Zilveren Kruis vormt dit echter geen overtreding van de Regeling. Gesteld wordt dat artikel 5 van de Regeling een tijdige reactie en uitleg op vragen en opmerkingen voorschrijft, maar daarbij geen uiterlijke termijn stelt waarbinnen moet worden geantwoord. Ook uit (onder andere) het eigen

Inkoopbeleid volgt volgens Xxxxxxxx Kruis zo’n uiterlijke reactietermijn niet.

Aangegeven is dat Zilveren Kruis zich normaliter richt naar de uitgangsbeginselen van structurele verbinding en contact tussen zorgverzekeraars en huisartsen waaraan de brancheorganisaties zich in het kader van ‘Het Roer Gaat Om’ hebben gecommitteerd. Dit houdt onder meer in dat zij vragen van zorgaanbieders in de regel binnen 5 werkdagen beantwoordt, of uiterlijk binnen twee werkweken in geval het meer bewerkelijke vragen betreft. Uit een overschrijding van deze termijnen vloeien volgens Zilveren Kruis echter geen handhavingsbevoegdheden voor de NZa voort.

Het niet tijdig beantwoorden van de brief van verzoekers wordt door Zilveren Kruis overigens aangeduid als incident. Zilveren Kruis stelt dat, hoewel een wijziging van de bekostigingssystematiek voor de praktijkondersteuner al op 1 april 2021 in het Inkoopbeleid was aangekondigd en het aangepaste Inkoopbeleid (versie 2.0) op 23 september 2021 was gepubliceerd, zij de eerste vragen en bezwaren daartegen eerst na 14 november 2021 heeft ontvangen. De hoeveelheid (circa 130 stuks) en complexiteit van de bezwaren heeft Zilveren Kruis vervolgens doen besluiten de beantwoording te bundelen, waardoor echter niet alle bezwaren (circa 10 stuks) tijdig zouden zijn beantwoord. Van een opzettelijke vertraging zou in ieder geval geen sprake geweest.

In dit kader is door Zilveren Kruis ook een algemene beschrijving gegeven van de communicatiewijze binnen haar afdelingen Digitaal Contracteren en Contract Administratie (DC&CA) en Contact Center Zorgaanbieders (CCZAB).

Beoordeling

De NZa is van oordeel dat Zilveren Kruis in onderhavig geval daadwerkelijk artikel 5, derde lid, van de Regeling heeft overtreden, nu zij eerst vijf weken na ontvangst van de brief van de Huisartsen contact met hen heeft gezocht en de schriftelijke inhoudelijke beantwoording ruim zeven weken heeft geduurd.

In het kader van het contracteerproces is dat geen tijdige reactie, temeer nu hierdoor de in beginsel tijdig gestelde vragen pas na start van het nieuwe contractjaar zijn beantwoord. Dergelijke reactie- en beantwoordingstermijnen zijn ook ruim langer dan volgens de eigen werkprocessen van Xxxxxxxx Kruis verwacht mocht worden (inhoudelijk antwoord in beginsel binnen vijf werkdagen, maar uiterlijk binnen twee werkweken).

Met het handhavingsverzoek is de NZa gevraagd om Zilveren Kruis voor dit feit een bestuurlijke boete op te leggen. De NZa ziet in dit geval echter af van formele handhaving, maar geeft Zilveren Kruis wel een waarschuwing. De reden hiervoor is dat Xxxxxxxx Kruis met haar toelichting op haar organisatie van zorginkoop aannemelijk heeft gemaakt dat zij een gedegen proces voor het tijdig en adequaat reageren op vragen van zorgaanbieders heeft ingericht en dat de situatie met de Huisartsen een incident is geweest.

Daarbij zien wij, gelet op de specifieke omstandigheden van het geval, nu geen verhoogd risico op herhaling van de overtreding. Uit uw handhavingsverzoek en het onderzoek van de NZa zijn ons geen structurele problemen met betrekking tot de bereikbaarheid van Zilveren Kruis tijdens het zorginkoopproces gebleken.

Maatregel

Als de NZa constateert dat er een overtreding is begaan, treedt zij op. De NZa streeft daarbij altijd naar het bereiken van een snelle, effectieve en efficiënte oplossing. Zoals ook is vermeld in de NZa beleidsregel ‘Handhaving’ (TH/BR-030) rekent de NZa naast de formele handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en bestuurlijke boete ook andere – informele – instrumenten tot de definitie van handhaving. Er is een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen, en de NZa kiest voor de meest effectieve en efficiënte interventie.

Gezien de feiten en omstandigheden van dit geval, besluit de NZa om Zilveren Kruis een waarschuwing te geven. Deze waarschuwing houdt in dat als Zilveren Kruis binnen twee jaar bij zorginkoop de transparantievoorschriften van artikel 5 van Regeling opnieuw overtreedt, de NZa daartegen in beginsel zal optreden met formele maatregelen, zoals een aanwijzing of bestuurlijke boete.

Deze maatregel is gericht op een betere naleving van de Regeling door Zilveren Kruis in de toekomst.

Vragen

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben. Heeft u naar aanleiding van deze brief toch vragen? Xxx xxxx u contact opnemen met de behandelaar. Zijn contactgegevens staan vermeld in het briefhoofd.

Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit,

[xxxx]

unitmanager Detectie, Data-analyse en Casusteam directie Toezicht en Handhaving