Dit document dient zowel ingevuld als ondertekend te worden door de werkgever en het personeelslid.
Aanvraag tot aansluiting
Groepsverzekering - e-volulife
Dit document dient zowel ingevuld als ondertekend te worden door de werkgever en het personeelslid.
Ontbrekende informatie (bv. het Rijksregisternr.) zal de verwerking van de gegevens vertragen.
1. Gegevens werkgever
In te vullen door de werkgever:
Naam van de werkgever:
Plannummer:
Contractnummer (meegedeeld door de verzekeraar):
2. Gegevens personeelslid
In te vullen door het personeelslid:
Naam1: Voornaam1:
Geboortedatum: / / Geboorteplaats:
Geslacht2: man vrouw
Rijksregisternr. / Nr. SIS-kaart (rechts bovenaan):
Officiële taal2: NL FR Geselecteerde taal2: NL FR ENG Nationaliteit:
Familiale toestand2:
gehuwd/wettelijk samenwonend(e)(1) alleenstaande(2) weduwe/weduwnaar samenwonend
(1) inbegrepen “feitelijk gescheiden” en “gescheiden van tafel en bed” (2) inbegrepen “uit de echt gescheiden”
Naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende:
Geboortedatum van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende: / / Naam en voornaam van de kinderen1, 2:
1. M V Geboortedatum: / / ten laste3
2. M V Geboortedatum: / / ten laste3
3. M V Geboortedatum: / / ten laste3
4. M V Geboortedatum: / / ten laste3
E-mail professioneel: E-mail privé:
Officieel adres:
Straat: nr: bus:
Postcode: Woonplaats: Land: Adres briefwisseling:
Straat: nr: bus:
Postcode: Woonplaats: Land:
1 Gelieve in hoofdletters te schrijven
2 Het/de passende vakje(s) aankruisen
3 Volgens de bepalingen van het groepsverzekering reglement
In te vullen door de werkgever2:
Sociaal statuut: zelfstandige werknemer
Contracttype: bepaalde duur onbepaalde duur Proefperiode: maanden Datum van indiensttreding: / / Personeelscategorie:
Arbeider Bediende Kader Lager kader Middenkader Hoger kader Management Bedrijfsleider Bestuurder Afgevaardigde bestuurder Directie Andere:
Percentage werktijd: %
Datum van toetreding in de categorie: / / Referentienummer:
Referentiesalaris op voltijdse basis4: Maandelijks Jaarlijks Bedrag: EUR Maandelijks salaris op voltijdse basis5: Bedrag: EUR
3. Opties
In te vullen door het personeelslid:
Gelieve voor onderstaande waarborgen een keuze te maken in overeenstemming met het reglement:
1) Er zal enkel rekening gehouden worden met de waarborgen die voorzien zijn in het reglement.
2) Indien u een keuze maakt voor een waarborg waarvoor in het reglement geen keuzemogelijkheid is voorzien, zal hiermee geen rekening worden gehouden.
3) Indien u voor een waarborg die voorzien is in het reglement geen of een ongeldige keuze maakt, zal de “default” keuze zoals bepaald in het reglement toegepast worden.
3.1 Waarborg Overlijden6
Ik kies voor de standaardformule.
De standaardformule wordt omschreven in het reglement. Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg7.
Het gekozen kapitaal overlijden is gelijk aan:
het jaarloon vermenigvuldigd met: 0 1 2 3 4 5
per kind, verhoogd met het jaarloon vermenigvuldigd met: 0 0,5 1
3.2 Aanvullende waarborg Overlijden door ongeval6
Ik kies voor de standaardformule.
De standaardformule wordt omschreven in het reglement. Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg7.
Het gekozen minimumkapitaal overlijden door ongeval is gelijk aan:
het jaarloon vermenigvuldigd met: 0 1 2 3 4 5
per kind, verhoogd met het jaarloon vermenigvuldigd met: 0 0,5 1
3.3 Waarborg Invaliditeit6
Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg7. De gekozen rente wordt berekend op basis van de formule: ofwel 10% S1 + 70% S2 (en 70% S3 bij arbeidsongeval)
15% S1 + 75% S2 (en 75% S3 bij arbeidsongeval) 20% S1 + 80% S2 (en 80% S3 bij arbeidsongeval)
met S1 = 12 keer het maandsalaris beperkt tot het plafond van de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering
2 Het/de passende vakje(s) aankruisen
4 Gelieve het bedrag van het salaris gelijk aan 100% van werktijd aanduiden
5 Enkel in te vullen als in het reglement de waarborg invaliditeit voorzien is en wanneer het hierboven vermeld salaris op jaarbasis gegeven is
6 Het/de passende vakje(s) aankruisen
7 Gelieve enkel een formule te kiezen die toegelaten is in uw reglement
S2 = het gedeelte van het jaarsalaris boven S1
S3 = het gedeelte van het jaarsalaris boven het wettelijk plafond arbeidsongevallen ofwel 70% S - ZIV (en 70% S3 bij arbeidsongeval)
75% S - ZIV (en 75% S3 bij arbeidsongeval) 80% S - ZIV (en 80% S3 bij arbeidsongeval)
met S = het jaarsalaris
S3 = het gedeelte van het jaarsalaris boven het wettelijk plafond arbeidsongevallen ZIV = de wettelijke ziekte - en invaliditeitsuitkering
De rente wordt geïndexeerd met 0% 2% 3% geen rente
3.4 Waarborg Leven8
Ik kies voor het “default” beleggingsfonds.
Het “default” beleggingsfonds wordt omschreven in het reglement. Ik bepaal zelf de verdeling van mijn investeringen9:
Rainbow White %
Rainbow Violet %
Rainbow Blue %
Rainbow Indigo %
Rainbow Green %
Rainbow Orange %
Rainbow Red % 100%
4. Begunstigden bij overlijden
In het geval u andere begunstigden dan deze voorzien in het reglement wenst aan te duiden, is het aangewezen het hiervoor voorziene document “Aanduiding/Aanpassing van de begunstigde(n)” te gebruiken.
Hierbij geeft het personeelslid uitdrukkelijk de toelating aan de werkgever, die aanvaardt, om in zijn naam en voor zijn rekening de verschillende keuzes die hij heeft gemaakt onder de rubriek “Opties” van dit formulier mee te delen aan de verzekeraar. Deze communicatie mag gebeuren onder om het even welke vorm, ook onder elektronische vorm.
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de informatie op de laatste pagina van dit formulier.
Zeer belangrijk: de werkgever bevestigt de juistheid van de gegevens betreffende de familiale toestand en het volledige adres van het personeelslid.
Opgemaakt te , op / /
Handtekening werkgever Handtekening personeelslid,
8 Het passende vakje aankruisen
9 Gelieve enkel fondsen te kiezen die toegelaten zijn in uw reglement
5. Informatie met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
AG en de werkgever/onderneming hechten een bijzonder belang aan de bescherming van persoonsgegevens en verwerken deze zorgvuldig conform de bepalingen van de toepasselijke privacywetgeving, de privacyverklaring van AG (beschikbaar op xxx.xxxxxxxxxxx.xx) en/of het toepasselijke privacybeleid van de werkgever/onderneming.
Verwerkingsdoeleinden
De werkgever/onderneming heeft aan zijn medewerkers een aanvullend pensioen en/of een beroepsgebonden ziekteverzekering toegekend. Hiertoe heeft de werkgever/onderneming een groepsverzekering of individuele pensioentoezeggingsverzekering afgesloten met AG en heeft hij met het oog op de uitvoering ervan persoonsgegevens meegedeeld aan AG. Zowel de werkgever/onderneming als AG zijn verantwoordelijke voor de verwerking.
De verkregen persoonsgegevens kunnen door AG en/of de werkgever/onderneming worden verwerkt voor de volgende doeleinden:
• het beheer van de groepsverzekering of individuele pensioentoezeggingsverzekering op basis van een wettelijke verplichting (aanvullend pensioen), of op basis van de uitvoering van het contract (beroepsgebonden ziekteverzekering);
• het voldoen aan wettelijke en reglementaire verplichtingen zoals fiscale verplichtingen of het voorkomen van het witwassen van geld en dit op grond van een wettelijke bepaling;
• het beheer van het personenbestand voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst;
• de opmaak van statistieken, de detectie en preventie van misbruiken en fraude, het samenstellen van bewijzen, de beveiliging van goederen, personen, informaticanetwerken en –systemen van AG, de optimalisatie van de processen (bijvoorbeeld inzake de evaluatie en acceptatie van een risico), en dit op grond van het gerechtvaardigd belang van AG;
• de adviesverlening bijvoorbeeld inzake pensioenopbouw en over de opties bij pensionering op grond van het gerechtvaardigd belang van AG, tenzij de betrokkene zich hiertegen verzet.
Voor het vervullen van deze doeleinden kan AG ook persoonsgegevens ontvangen van de betrokkene zelf of van derden. In voorkomend geval kunnen deze verwerkingsdoeleinden gebaseerd zijn op de toestemming van de betrokkene.
Categorieën van verwerkte persoonsgegevens en mogelijke ontvangers
Volgende categorieën van persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door AG: identificatie- en contactgegevens, financiële gegevens, persoonlijke kenmerken, gegevens betreffende de gezondheid, beroep en betrekking, leefgewoonten, samenstelling van het gezin, risicosituaties en risicogedragingen, gerechtelijke gegevens.
Deze persoonsgegevens kunnen, indien dit noodzakelijk is voor de voornoemde doeleinden en in overeenstemming met de privacywetgeving, door AG worden meegedeeld aan andere tussenkomende verzekeringsmaatschappijen, hun vertegenwoordigers in België, hun contactpunten in het buitenland, de betrokken herverzekeringsmaatschappijen, een expert, een advocaat, een technisch adviseur, een verzekeringstussenpersoon of een
verwerker. Bovendien kunnen de gegevens worden meegedeeld aan om het even welke persoon of instantie in het kader van een wettelijke verplichting of een administratieve of rechterlijke beslissing of indien er een gerechtvaardigd belang bestaat.
Het is mogelijk dat AG de persoonsgegevens buiten de Europese Economische Ruimte (EER) overdraagt, naar een land dat, desgevallend, niet een passend beschermingsniveau voor persoonsgegevens kan garanderen. In deze gevallen beschermt AG echter de gegevens door de IT-beveiliging te vergroten en door contractueel een verhoogd beveiligingsniveau te eisen van zijn internationale tegenpartijen.
Gegevens betreffende de gezondheid
Wanneer in het kader van de beschrijving van het risico of de behandeling van een schadegeval de betrokkene gegevens betreffende zijn/haar gezondheid toevertrouwt aan AG, waakt AG er over dat deze gezondheidsgegevens voor de bepaalde doeleinden worden verwerkt met uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene. Op elk ogenblik kan betrokkene zijn/haar toestemming voor de verwerking van persoonsgegevens inzake zijn/haar gezondheid intrekken. In dat geval erkent hij/zij dat AG geen gevolg kan geven aan zijn/haar aanvraag tot tussenkomst en/of de contractuele relatie niet kan uitvoeren.
Rechten van de betrokkene
Binnen de grenzen van de wet:
• heeft de betrokkene het recht om kennis te nemen van zijn/haar gegevens, om ze, in voorkomend geval, te laten corrigeren of om ze te laten overdragen aan derden;
• heeft de betrokkene het recht zich te verzetten tegen de verwerking van zijn/haar gegevens, het recht om de verwerking van zijn/haar gegevens te laten beperken, alsook het recht om zijn/haar gegevens te laten verwijderen. In die gevallen is het mogelijk dat AG de contractuele relatie niet kan uitvoeren.
Hiertoe kan de betrokkene een gedateerde en ondertekende aanvraag richten aan de Data Protection Officer (‘DPO’) van AG, samen met een tweezijdige kopie van zijn/haar identiteitskaart, of zich wenden tot zijn werkgever/onderneming via de gebruikelijke kanalen van de werkgever/onderneming.
De Data Protection Officer van AG kan worden bereikt op volgende adressen:
Per post: AG – Data Protection Officer
Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Of per e-mail: XX_XXX@xxxxxxxxxxx.xx
Klachten kunnen worden ingediend bij de Gegevensbeschermingsautoriteit.
0079-2280935N-19012021
Meer informatie over hoe AG persoonsgegevens beschermt en over hoe de betrokkene zijn/haar rechten kan uitoefenen, is terug te vinden in de Privacyverklaring van AG op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
AG Insurance (afgekort AG) NV - X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxxxx.xx - xxxx@xxxxxxxxxxx.xx - IBAN: XX00 0000 0000 0000 - BIC: XXXXXXXX - RPR Brussel
BTW BE 0404.494.849 - Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx p. 4/4