Mededelingen vooraf
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering
voor Bedrijven
xxx.xx ■ 088 38 38 000
Mededelingen vooraf
• Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op het laatste blad.
• Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij verstrekte gegevens vormt de basis voor (een voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekering.
• Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na acceptatie van het aangeboden risico.
Ter nakoming van het bepaalde in de Wet op het financieel toezicht en het bepaalde in de geldende sanctiewet- en –regelgeving is de verzekeraar gehouden voorafgaand aan het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek (niet alleen naar de verzekeringnemer maar ook naar andere relaties, zoals de vertegenwoordigers en gemachtigden, de uiteindelijk belanghebbende (‘the ultimate beneficial owner’, UBO) en begunstigden) uit te voeren en de uitkomsten daarvan te betrekken bij de acceptatie van het aangeboden risico. Van acceptatie is eerst sprake nadat de verzekeraar dit schriftelijk heeft bevestigd.
• De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacystatement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen.
Algemene ondernemingsgegevens
1. Bedrijfsnaam Adres
Postcode Plaatsnaam
KvK nummer Rechtsvorm
Indien er meerdere juridische entiteiten onder de verzekering dienen te vallen, graag een organogram bijvoegen.
2. Bestaat er een economische en/of organisatorische verbondenheid
met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
3. Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen:
4. Datum van vestiging:
Datum van aanvang van de zakelijke activiteiten:
5. Is de onderneming en/of haar eigenaren, firmanten, directeur-grootaandeelhouders, bestuurders aangesloten bij brancheverenigingen en/of overkoepelende organisaties? Ja, te weten:
nee
6. Namen en functies van alle directeuren, xxxxxxxx en/of bestuurders.
Naam Functie/hoedanigheid
7. Hoeveel personen zijn buiten de onder vraag 6 genoemde personen in vaste dienst van de onderneming? FTE
8. Hoeveel uitzendkrachten en/of andere tijdelijke krachten zijn werkzaam binnen de onderneming? FTE
9. Graag opgave van de (verwachte) totale omzet exclusief BTW, gesplitst naar geografische herkomst.
@ |
@ |
@ |
@ |
Totale omzet Vorig jaar Lopend jaar (raming)
Nederland @ @
Europa excl. Nederland @ @
USA/Canada @ @
Overige @ @
Risicogegevens
10. Welke bedrijfsactiviteiten worden door de onderneming ontplooid?
(Graag een zo volledig mogelijke omschrijving van de werkzaamheden, indien van toepassing met vermelding van het aandeel van de verschillende werkzaamheden in de totale omzet.)
11. a) | Worden door de onderneming werkzaamheden aan derden uitbesteed? Zo ja, welke werkzaamheden betreft het; | ja | nee |
b) | aan wie worden deze werkzaamheden uitbesteed; | ||
c) | wat is het aandeel van deze werkzaamheden in de totale omzet; | ||
12. | Worden door de onderneming producten gefabriceerd? | ja | nee |
Worden door de onderneming producten verhandeld? | ja | nee | |
Worden door de onderneming producten op eigen naam verhandeld? | ja | nee | |
Worden door de onderneming producten geïmporteerd? | ja | nee | |
Worden door de onderneming producten bewerkt? | ja | nee |
Indien één of meer van bovenstaande vragen met ‘ja’ zijn beantwoord, graag een duidelijke beschrijving van de producten, de werkzaamheden en de relevante omzet verstrekken.
13. Worden door de onderneming producten geëxporteerd? ja nee
Zo ja, graag een duidelijke beschrijving van de producten, de omzet en het afzetgebied verstrekken.
14. Worden door de onderneming werkzaamheden bij derden verricht? ja Zo ja, graag de aard, omvang en locatie van de werkzaamheden toelichten.
nee
15. Komen werknemers bij het verrichten van hun werkzaamheden in aanraking
met gevaarlijke stoffen, zoals asbest, chemicaliën of oplosmiddelen? ja nee Zo ja, graag een duidelijke beschrijving verstrekken
(de stoffen, de werkzaamheden, de werkomstandigheden enz.)
16. Zijn er werknemers langer dan 3 maanden arbeidsongeschikt geweest als gevolg van gezondheidsklachten die (vermoedelijk) gerelateerd zijn aan de werksituatie,
zoals in verband met RSI, OPS, stress, burnout, lawaaidoofheid, enz? ja nee Zo ja, graag een duidelijke beschrijving verstrekken
(de stoffen, de werkzaamheden, de werkomstandigheden enz.)
17. Tot welke categorie(ën) behoren de cliënten van de onderneming (globaal in % van de omzet)?
• Particulieren %
• Midden- en kleinbedrijf (< 250 medewerkers) %
• Grote ondernemingen (> 250 medewerkers) %
• Non-profit sector %
• Overheid %
• Beursgenoteerde ondernemingen %
18. Beschikt de onderneming over een getoetste risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) die niet ouder is dan drie jaar?
ja (graag kopie bijvoegen) nee
Zo nee, wanneer wordt de RI&E gehouden?
Zo ja, zijn alle adviezen in de RI&E en het Plan van Xxxxxx opgevolgd? ja
nee, toelichting:
19. Hanteert de onderneming algemene leveringsvoorwaarden? Zo ja, graag een exemplaar bijvoegen.
ja nee
Hoe maakt u de door u gehanteerde leveringsvoorwaarden kenbaar aan uw opdrachtgevers?
Hoe gaat u om met de opdrachtgevers die uw leveringsvoorwaarden niet of niet ongewijzigd accepteren?
Verzekeringsdekking
20. Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren?
€ 2.500.000,00
€ 5.000.000,00
Anders, namelijk
Slotvragen
21. Is voor de onderneming een verzekering van kracht (geweest)
tegen het bedrijfsaansprakelijkheidsrisico? ja nee
Zo ja, graag volledige informatie over deze (voorgaande) aansprakelijkheidsverzekering(en) bijvoegen, bij voorkeur door middel van kopieën van de relevante polisdocumenten. In ieder geval dient het verloop van de verzekerde bedragen en de oorspronkelijke ingangsdatum tot uiting te komen.
22. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren in het verleden een
aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
23. Is de onderneming, of één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren
in het verleden aansprakelijk gesteld? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
24. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaars betrokken (geweest) bij een faillissement
of surseance van betaling? ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
25. Zijn er lopende aanspraken bekend binnen de te verzekeren hoedanigheid of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak
tot schadevergoeding? ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
26. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
• overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten?
ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
27. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij
van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande
vragen is verstrekt? ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.
Plaats Datum
Naam en functie ondertekenaar E-mailadres
Telefoonnummer Handtekening
Hebt u vragen over dit formulier neemt u dan contact met ons op. Ons telefoonnummer is 088-3838000.
U kunt het ingevulde formulier retourneren per mail: xxxx@xxx.xx
per post: Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
• de leden van de maatschap;
• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer].
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
• een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
• de slotvraag dient volledig te worden beantwoord.
304
De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandig- heden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verze- kering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.