A - RELATIEGEGEVENS
AANVRAAG HORECA
Xxxxxxxxxxxxxx 0-0
0000 XX Xxxxxxxxx
x00 (0) 000 000 000
xxxx@xxxx.xx KvK: 75907925
AFM : 12046936
IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00
Gecombineerd aanvraagformulier horecaverzekeringen
A - RELATIEGEGEVENS
Ingangsdatum | Rechtsvorm | ||
Bedrijfsnaam Postcode Soort bedrijf | Adres Plaats SBI code | ||
KvK nummer | Contactpersoon | ||
E-mailadres | Telefoonnummer | ||
Betaling per | Jaar | Maand * | Betalen via Automatische incasso ** Bankoverschrijving |
IBAN |
* Maandpremie is alleen mogelijk via automatische incasso.
** Heeft u gekozen voor betaling van de premie via automatische incasso? Xxx geeft u door ondertekening van dit formulier toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven. Ook geeft u dan toestemming aan uw bank om doorlopend deze bedragen van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de gevolmachtigd agent
/ verzekeraar.
Heeft het bedrijf aandeelhouders met een belang van 25% of meer? Ja Nee
B - GEWENSTE VERZEKERINGEN
Onderdelen in deze aanvraag
Bedrijfsgebouw(en) Bedrijfsschade Inventaris/goederen Huurdersbelang
Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum
Aansprakelijkheid Rechtsbijstand Glas
Milieuschadeverzekering
Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum
C - RISICOADRES
Adres
Postcode Plaats
Wissen
Afdrukken
Versturen
2021-11-25
Aanvraagformulier horeca Pagina 1 van 7
D - BEDRIJFSMIDDELEN / BOUWAARD
Bouwaard gevel Soort dakdekking
Verdiepingsvloeren
Beton
Hout
Anders, namelijk
Zonnepanelen aanwezig? Brandbaar isolatiemateriaal gevel | Nee Nee | Nee, wel plannen Ja, namelijk | Ja |
Brandbaar isolatiemateriaal daken | Nee | Ja, namelijk | |
Huidige staat van onderhoud | Goed | Matig | Slecht |
Belendende gebouwen binnen 10 meter | Nee | Ja, in gebruik als | |
Eigendom bedrijfsgebouw Indien eigenaar, pand deels verhuurd Bakwand/frituurinstallatie aanwezig | Eigenaar Nee Nee | Huurder Ja, in gebruik als Ja, zie vervolgvragen |
Voldoet de bakwand/frituurinstallatie aan de volgende criteria?
Maximaalthermostaat en waakvlambeveiliging Deksels voor het afdekken van de frituurinstallatie Stalen of aluminium afzuigsysteem met vetfilters
Jaarlijkse controle van de frituurinstallatie door deskundige
Eindbeveiliging (gastoevoer)
Blusmateriaal, zoals blusdeken of poederblusser nabij frituurinstallatie Vetfilters worden maandelijks schoongemaakt
Worden de elektrische installaties gecontroleerd en onderhouden door een erkend installatiebedrijf conform NEN 3140 of NTA 8220? Ja
Indien ja, is de elektrische installatie is door een gecertificeerd elektrotechnisch bedrijf geïnspecteerd en voor deze installatie is een driejaarlijks onderhoudscontract afgesloten Ja met een gecertificeerd elektrotechnisch bedrijf?
Nee, acceptatie niet mogelijk
Nee
E - PREVENTIEVE MAATREGELEN
Goedgekeurde brandblussers
Nee
Ja, aantal
Goedgekeurde drukslanghaspels
Nee
Ja, aantal
Jaarlijkse controle blussystemen Nee Ja
Automatische brandmeldinstallatie
Nee
Xx, met doormelding? Ja
Nee
Metalen afvalbakken met metalen deksels Nee Ja
Zijn alle diefstalbeveiligingsmaatregelen genomen die horen bij de VRKI risico klasse die voor u bedrijf geldt?
Ja Indien een inbraaksignaleringssysteem deel uitmaakt van de vereiste beveiligingsmaatregelen dient dit aangelegd te zijn door een VEB / BORG erkend bedrijf en jaarlijks worden onderhouden.
Nee, welke inbraak preventieve maatregelen zijn er genomen?
U verklaart hiermee dat bovengenoemde maatregelen zijn genomen. Als een maatregel niet is genomen neem dan contact op met uw assurantieadviseur. De aangevinkte maatregelen worden op de polis bij de bijzondere voorwaarden aangetekend. Als bij schade blijkt dat u één of meerdere van deze maatregelen niet heeft getroffen vervalt het recht op dekking.
F - BEDRIJFSGEBOUW
In appartementsrechten gesplitst gebouw? Ja
Nee
N.v.t.
Herbouwwaarde €
Taxatierapport aanwezig?
Nee
Xx, geldig taxatierapport met aanvraag meesturen
Eigenaarsbelang €
Huurdersbelang €
Taxatierapport aanwezig? Taxatierapport aanwezig?
Nee Nee
Ja, geldig taxatierapport met aanvraag meesturen Ja, geldig taxatierapport met aanvraag meesturen
G - INVENTARIS / GOEDEREN
Inventaris €
Taxatierapport aanwezig?
Nee
Xx, geldig taxatierapport met aanvraag meesturen
Elektronica * € Goederen €
Geld
€ 2.500
Standaard
Koelschade
€ 5.000
Standaard
* Elektronica maximale verzekerde som € 15.000 en is uitsluitend af te sluiten in combinatie met de inventarisverzekering.
H - BEDRIJFSSCHADE
Soort verzekering * Bruto winst ** €
* Bedrijfsschadeverzekering is alleen af te sluiten in combinatie met een inventarisverzekering ** Bruto winst = vaste kosten + winst of omzet - variabele kosten
I - GLAS
Aantal ruiten > 0,50 m² Maximaal 50 Hardglazen deuren
Binnenglas Ja
Belettering > € 250 Ja
Nee
Nee
Vitrines
Bedrag belettering €
Maximaal 15 anders acceptatie niet mogelijk
Glasverzekering is alleen af te sluiten in combinatie met een opstal- of inventarisverzekering.
J - AANSPRAKELIJKHEID
Jaaromzet excl. btw €
Maximaal € 2.000.000
Aantal ELO bikes
Maximaal 5
Merk Model Framenummer
Elobike 1
Elobike 2
Elobike 3
Elobike 4
Elobike 5
Eigendom gebouw Huurder Eigenaar, pand (deels) verhuurd? Nee Ja
Verhuurde deel in gebruik als
K - RECHTSBIJSTAND
Dekking
A - Verkeer
B - Bedrijfsvoering & incasso
C - Inkoop
D - Verkoop
Dekking incasso uitbreiden met “verweer”
Ja *
Nee
* Deze uitbreiding is alleen mogelijk met modules A + B of A + B + C
Vrije Keuze Rechtshulpverlener
Gewenst maximum bedrag
€ 6.000
€ 9.000
€ 12.000
Aantal eigenaren / firmanten Aantal medewerkers
Loonsom per jaar (inclusief DGA) €
Filialen
Nee
Ja, adressen vermelden
Gelieeerde ondernemingen
Nee
Ja, graag naam, rechtsvorm en bedrijfactiviteiten vermelden
Verhuur pand / ruimte
Nee
Ja, stuur het formulier “Aanvullende dekking eigendom / verhuur Onroerend Goed” mee
Bedrijfsvoertuigen eigendom of lease
Nee
Ja, vul specificatie hieronder in
Personenauto’s Vrachtauto (eigen vervoer)
Aantal Aantal
Bestelbus/-auto Kleinbus / Personenbus
Aantal Aantal
Particuliere rechtsbijstand
Nee
Ja, vul de specificatie hieronder in
Verzekeringnemer 1
Naam en voorl. Adres
Postcode Plaats
Geboortedatum
Dekking
A - Verkeer
B - Consument en wonen
C - Inkomen
D - Fiscaal & vermogen
Vrije Keuze Rechtshulpverlener | Gewenst maximum bedrag | € 3.000 | € 6.000 | € 12.000 |
Verzekeringnemer 2 | ||||
Naam en voorl. | Adres | |||
Postcode | Plaats | |||
Geboortedatum | ||||
Dekking A - Verkeer Vrije Keuze Rechtshulpverlener | B - Consument en wonen C - Inkomen Gewenst maximum bedrag | € 3.000 | D - Fiscaal & € 6.000 | vermogen € 12.000 |
Een rechtsbijstandsverzekering is alleen af te sluiten in combinatie met een aansprakelijkheidsverzekering.
L - MILIEUSCHADE
Verzekerd bedrag €
Asbest aanwezig? Nee Ja, 0 - 200 m³ Ja, 200 - 500 m³ Ja, 500 - 1.000 m³ Ja, > 1.000 m³ (acceptatie niet mogelijk)
De milieuschadeverzekering heeft een standaard dekking en alleen af te sluiten in combinatie met een opstal- of inventarisverzekering.
M - WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT
Wettelijke meldingsplicht
Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening.
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor de andere be- langhebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de: – meeverzekerden – leden van de maatschap; – medevennoten; – statutair directeur(en)/bestuurders; – aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s). Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd, moet u de vragen met ja beantwoorden. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere verzekerden op deze verzekering.
Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat wij u hebben bericht over de acceptatie van de verzekering, moet u alsnog aan ons mededelen als deze informatie valt onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u hebt ingevuld.
Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zou hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindi- gen.
N - PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens verwerken wij in onze administratie. Volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens is Victor Insurance Europe B.V. verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of bij een schademelding, kunnen wij uw schade- en verzekeringsgegevens raad- plegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS). Ook kunnen wij openbare bronnen raadplegen waarbij wij persoonsgegevens krijgen en verwerken.
Of wij dit op de juiste wijze doen, wordt getoetst door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Deze gegevens gebruiken wij:
• - om een contract met u te kunnen sluiten;
• - om dat contract te kunnen onderhouden;
• - om fraude te bestrijden;
• - om te voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• - om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten.
Als u een schade meldt, leggen wij de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vast bij de Stichting CIS. Het maakt daarbij niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Beëindigen wij uw verzekering als u hebt gefraudeerd of als u uw contractuele verplichtingen niet bent nageko- men, bijvoorbeeld uw premie niet betaald hebt? Dan kunnen wij dit samen met uw persoonsgegevens ook vastleggen bij de Stichting CIS. Als we dat doen, informeren wij u hierover. Op deze manier willen we risico’s beheersbaar houden en fraude tegengaan. Meer informatie en het privacyreglement van de Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Faillissement, schuldsanering, surseance
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste vijf jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling?
Nee Ja, geef hieronder een toelichting.
Fraude
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste acht jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar. Of betrokken(geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
Nee Ja, graag hieronder toelichten.
Beslaglegging deurwaarder
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende?
Nee Ja, graag hieronder toelichten.
Schadeverleden
Heeft u of een van de belanghebbenden dit jaar en/of in de vijf voorafgaande jaren schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad?
Nee Ja, graag hieronder specificeren.
Soort schade Verzekeraar Datum 1
2
3
4
5
Polisnummer Schadebedrag
€
€
€
€
€
Strafrechtelijk verleden
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht Jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de
• persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten.
Nee
Ja, hier aangeven of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer is gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo Ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
Deze vraag moet ook beantwoord worden over andere personen die belang hebben bij deze verzekering. U kunt deze informatie ook vertrouwelijk aan onze directie sturen.
Overige mededelingen
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
Nee Ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage.
Gevolmachtigd agent
Deze verzekering kan tevens worden gesloten met de gevolmachtigd agent. De gevolmachtigd agent mag namens de verzekeraar (risicodra- ger) zaken met u doen.
Welk recht is van toepassing?
Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing.
Klachten en geschillen
Interne klachtenprocedure. Klachten die te maken hebben met de aan- vraag en uitvoering van deze verzekering kunt u richten aan de directie van het (volmacht) kantoor.
Klachten- en geschillenprocedure kifid
Xxxxx u dat de directie uw klacht niet of niet goed heeft opgelost? Neem dan binnen drie maanden contact op met het onafhankelijke Klachtenin- stituut Financiële Dienstverlening. Het Kifid bemiddelt tussen consumen- ten en financiële ondernemingen (zie xxx.xxxxx.xx).
Bevoegde rechter
Wilt u geen gebruik maken van deze klachtenprocedures of bent u niet tevreden met de uitkomst? Dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Dit kan niet als er sprake is van een bindend advies.
Machtiging tot automatische incasso
Uw handtekening geldt tevens als machtiging als u kiest voor automa- tisch betalen.
Slotverklaring
U bent ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. U verklaart dat u kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden. En dat u ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.
Ik ga akkoord