Wet Bibob en Vergunningenformulier

Wet Bibob en Vergunningenformulier

Dit Bibob-vragenformulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners. Het ingevulde formulier en de gevraagde bijlagen levert u in bij de persoon die uw vergunningaanvraag behandelt. Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren (zie voor de bijlagen de tekst in het rood). Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, kan uw vergunningaanvraag buiten behandeling worden gelaten of (later) ingetrokken worden. Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte). De gemeente kan in dat geval de vergunning weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid, Wet Bibob) en zal overwegen aangifte te doen.

Invulwijzer

Als gevraagd wordt naar informatie die u al bij een andere vraag hebt gegeven, mag u verwijzen.

Bijvoorbeeld: “Zie vraag 4.” of “Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2020.”

Past uw antwoord niet op het formulier? Xxxxxxx dan de gevraagde gegevens op een bijlage die u bij dit formulier voegt. Schrijf niet op de achterzijden van dit formulier.

Heeft u in een andere procedure bij de gemeente de Bilt al gegevens verstrekt, die nu weer worden

gevraagd Dan mag u verwijzen. Bijvoorbeeld: “Zie de vergunning met kenmerk xxx”.

1. Vergunning

A. Welke vergunning wilt u aanvragen?

🞏 Drank-en horecavergunning

🞏 Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop

🞏 Exploitatievergunning t.b.v. horeca

🞏 Omgevingsvergunning

🞏 Seksinrichting of escortbedrijf

🞏 Xxxxxx, namelijk: ……………………………………………………………………………………………………………………

B. Welke situatie is op u van toepassing?

🞏 Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen

🞏 Ik wil een bestaande vergunning van mij/onszelf verlengen of wijzigen

🞏 Ik vul het formulier in op verzoek van de gemeente

C. Altijd inleveren (tenzij al aangeleverd en niet gewijzigd)

- investerings- en financieringsbegroting

- bij een nieuw opgerichte onderneming: openingsbalans

- bij al bestaande ondernemingen: de jaarrekeningen van de laatste twee boekjaren (inclusief

- winst- en verliesrekening)

- bij een BV: aandeelhoudersregister

- bij een VOF of CV: vennootschapsakte

- bij een stichting (administratiekantoor): overzicht van certificaathouders (van aandelen)

- bij een concern: organogram van de bedrijfssstructuur met vermelding van de ‘Ultimate

- Beneficial Owners’ (UBO)

2. Ondernemingsvorm

🞏 Eenmanszaak

🞏 Vennootschap onder firma (VOF)

🞏 Commanditaire vennootschap (CV

🞏 BV

🞏 NV

🞏 Vereniging

🞏 Stichting

🞏 xxxxxx, namelijk:…………………………………………………………………………………………………………………..

Statutaire naam: ………………………………………………………………………………………………………………………

Handelsnamen: ………………………………………………………………………………………………………………………..

KvK-nummer: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Vestigingsadres: ………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Gegevens vergunningaanvrager(s)

- Bij een eenmanszaak bent u als eigenaar van die eenmanszaak zelf de vergunningaanvrager/- houder.

- Bij een VOF bent u gezamenlijk als vennoten van de VOF met de VOF de vergunningaanvrager/-houder.

- Bij een CV bent u als beherende vennoot van de CV de vergunningaanvrager/-houder.

- Bij een rechtspersoon, zoals een BV of NV, is de rechtspersoon zelf de vergunningaanvrager/- Houder en kunt u hier verwijzen naar uw beantwoording van vraag 2.

A. Gegevens

Naam:	Voorletters:
BSN:
KVK-nummer:
Straat:
Postcode:	Plaats:
E-mailadres:

Naam:	Voorletters:
BSN:
KVK-nummer:
Straat:
Postcode:	Plaats:
E-mailadres:

Naam:	Voorletters:
BSN:
KVK-nummer:
Straat:
Postcode:	Plaats:
E-mailadres:

Zijn er nog meer vennoten of gevolmachtigden? Vermeld die dan op een aparte bijlage.

B. Welke situatie is op u van toepassing?

🞏 U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente De Bilt ingeleverd. Ga door met vraag 4.

🞏 U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente De Bilt ingeleverd, maar uw situatie is gewijzigd. Ga door met vraag 4.

🞏 U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente De Bilt ingeleverd, maar uw situatie is niet gewijzigd. Geef de afdeling en de datum van inlevering in en ga door met vraag 7.

Afdeling: ……………………………………………………... Datum:………………………………………..

4. Samenloop

Loopt deze aanvraag samen met een andere vergunningaanvraag, subsidieaanvraag of gemeentelijke vastgoedtransactie? (bijv. u vraagt tegelijkertijd ook een omgevingsvergunning bouw of een subsidie aan)

🞏 Nee

🞏 Ja, Vergunning: ……………………………………………………………………………………………………………………

Aanvraagdatum: ……………………………………………………………………………………………………………..

Subsidie: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Aanvraagdatum: ……………………………………………………………………………………………………………..

Vastgoedtransactie: ……………………………………………………………………………………………………….

Aanvraagdatum: ……………………………………………………………………………………………………………..

5. Xxxxxxxx betrokkenen bij uw onderneming

Vermeld hieronder de gegevens van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die direct of via een rechtspersoon (dwz indirect) de vergunningaanvrager/-houder besturen (niet van toepassing bij eenmanszaak en VOF)

A. (In)direct bestuurders van de vergunningaanvrager/-houder

Naam:	Voorletters:
BSN:
Naam:	Voorletters;
BSN:
Naam:	Voorletters:
BSN:

Statutaire naam:……………………………………………………………………………………………………………………….

Handelsnamen: ………………………………………………………………………………………………………………………..

KVK-nummer: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Zijn er nog meer (in-)direct bestuurders? Vermeld die dan op een aparte bijlage.

B. (In)direct aandeelhouders van de vergunningaanvrager/-houder

Vermeld hieronder de gegevens van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die direct of via een rechtspersoon (dwz indirect) aandelen houden van de vergunningaanvrager/-houder.

Naam:	Voorletters:
BSN:
Naam:	Voorletters;
BSN:
Naam:	Voorletters:
BSN:

Statutaire naam: Klik of tik om tekst in te voeren. Handelsnamen: Klik of tik om tekst in te voeren. KVK-nummer: Klik of tik om tekst in te voeren.

Zijn er nog meer (in-)direct aandeelhouders? Vermeld die dan op een aparte bijlage.

6. Betrokkenheid bij andere ondernemingen

🞏 Nee

🞏 Ja, namelijk:

Naam:	Onderneming:
Naam:	Onderneming:
Naam:	Onderneming:
Naam:	Onderneming:
Naam:	Onderneming:

7. Strafrechtelijk en (fiscaal)bestuursrechtelijk verleden

A. Zijn één of meerdere van de door u bij vragen 2 tot en met 6 opgevoerde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar in Nederland dan wel in het buitenland negatief met politie en/of justitie in aanraking gekomen, bijvoorbeeld (maar niet gelimiteerd tot):

• een (on)herroepelijke veroordeling;

• een transactie met het openbaar ministerie;

• een strafbeschikking; en/of

• als verdachte aangemerkt?

🞏 Nee

🞏 Ja, de volgende (rechts) personen:

Naam:	Datum:
Strafbaar feit:
Naam:	Datum:
Strafbaar feit:
Naam:	Datum:
Strafbaar feit:

B. Is ten aanzien van één of meerdere van de door u bij vragen 2 tot en met 6 opgevoerde (rechts) personen in de afgelopen vijf jaar in Nederland of in het buitenland sprake van een (on)herroepelijke (fiscaal-) bestuurlijke boete, last onder dwangsom of bestuursdwang?

🞏 Nee

🞏 Ja, de volgende (rechts) personen:

Naam:	Datum:
Strafbaar feit:
Naam:	Datum:
Strafbaar feit:
Naam:	Datum:
Strafbaar feit:

C. Lever de volgende documenten in

De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten waaruit de toedracht en de afdoening blijkt.

8. Andere besluiten

A. Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning, subsidie of vastgoedtransactie voor u of een onder vraag 2 tot en met 6 genoemde (rechts)persoon geweigerd of ingetrokken?

🞏 Nee

🞏 Ja, de volgende (rechts) personen:

Gemeente:

Onderneming:

Gemeente:

Onderneming:

Gemeente:

Onderneming:

B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of bij vraag 2 tot en met 6 genoemde (rechts)persoon geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in eigendom op last van de burgemeester gesloten?

🞏 Nee

🞏 Ja, de volgende (rechts) personen:

Gemeente:

Onderneming:

Gemeente:

Onderneming:

Gemeente:

Onderneming:

C. Lever de volgende documenten in

De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten waaruit de toedracht en de afdoening blijkt.

9. Financiering

A. Heeft u en/of de bij vraag 3 genoemde personen de afgelopen drie jaar inkomsten genoten? (o.a. loon, uitkeringen, winstuitkeringen etc.)

Naam:

🞏 Ja, in loondienst

🞏 Ja, uitkering via:

🞏 Ja, als zelfstandig ondernemer

🞏 Ja, anders via:

🞏 Nee; ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via:

Naam:

🞏 Ja, in loondienst

🞏 Ja, uitkering via:

🞏 Ja, als zelfstandig ondernemer

🞏 Ja, anders via:

🞏 Nee; ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via:

Naam:

🞏 Ja, in loondienst

🞏 Ja, uitkering via:

🞏 Ja, als zelfstandig ondernemer

🞏 Ja, anders via:

🞏 Nee; ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via:

B. Lever de volgende documenten in

Inkomstengegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)

C. Wordt de onderneming gefinancierd met eigen vermogen? Eigen vermogen is geld dat niet geleend is bij anderen, maar van uzelf is.

🞏 Nee

🞏 Ja, bedrag €

Hoe is dit eigen vermogen verkregen?

D. Lever de volgende documenten in:

• Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)

Bij financiering uit spaartegoeden: aangiften inkomstenbelasting en recent rekeningoverzicht waaruit spaarsaldo blijkt

• Bij financiering uit winst uit onderneming: jaarrekeningen en aangiften vennootschapsbelasting

E. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen? Vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden; bijv. van familie, vrienden of van een bank.

🞏 Nee

🞏 Ja, namelijk door:

Financier:

BSN:

KVK-nummer

Financier

BSN:

KVK-nummer:

Financier:

BSN:

KVK-nummer

Bij financiering door een bancaire instelling kunt u het KvK-nummer achterwege laten.

F. Lever de volgende documenten in

• Per financiering een kopie van de leenovereenkomst

• Per financiering een ontvangstbewijs van het gefinancierde bedrag (zoals een rekeningafschrift)

G. Heeft u en/of de bij vraag 3 genoemde (rechts-)personen momenteel openstaande schulden?

(Hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan.)

🞏 Nee

🞏 Ja, namelijk:

Naam:	Bedrag:
Schuldeiser:
Naam:	Bedrag:
Schuldeiser:
Naam:	Bedrag:
Schuldeiser:

H. Lever de volgende documenten in

• Per schuldsituatie een schuldovereenkomst

• Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)

10. Vestiging en inventaris

A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?

🞏 Nee (ga door naar vraag B)

🞏 Ja:

Naam vorige eigenaar: …………………………………………………………………………………………………………

Overnamesom € ………………………………………………………………………………………………………………….

Vraagt u deze vergunning aan na een overname van een onderneming? Xxx levert u in:

• Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming

• Een kopie betalingsbewijs van de overname (bijvoorbeeld een bankafschrift)

B. Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom?

🞏 Nee (ga door naar vraag C)

🞏 Ja, geef aan:

1. Aankoopbedrag € …………………………………………………………………………………………………………..

2. Wijze van financiering: …………………………………………………………………………………………………..

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:

• Een kopie van de koopakte van het pand of terrein

• Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

• In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij de voorgaande vragen)

C. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?

🞏 Nee

🞏 Ja, vul in:

Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………

Verpachter/verhuurder: ………………………………………………………………………………………………

Bedrag per maand € ……………………………………………………………………………………………………

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

• Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst

• Een inventarislijst

D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?

Hieronder vallen ook recente uitgaven voor meubilair, keukenapparatuur, televisies etc.

🞏 Nee

🞏 Ja, vul in:

1. Aankoopbedrag € ……………………………………………………………………………………………………

2. Wijze van financiering: ……………………………………………………………………………………………

Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Xxx levert u in:

• Een inventarislijst

• Een kopie van de financiële overeenkomst inzake vreemd vermogen

Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met eigen vermogen? Xxx levert u in:

• Een inventarislijst

• Bewijs van de omvang en herkomst van dit eigen vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7)

E. Heeft u de onderneming verbouwd/opgeknapt of bent u voornemens dit te gaan doen?

Hieronder valt iedere vorm van verbouwing, zoals (maar niet gelimiteerd tot):

• grote en kleine verbouwingen

• veranderingen aan het interieur en/of het exterieur

• herinrichting

• modernisering

• opknapwerkzaamheden

🞏 Nee

🞏 Ja, lever de volgende gegevens aan:

• Een volledig overzicht van de werkzaamheden

• Een gespecificeerd overzicht van de totale kosten

• Bewijsstukken waaruit blijkt op welke wijze u de aanpassing financiert

11. Ondertekening door aanvrager of gemachtigde

Met ondertekening verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ook als u dit formulier laat invullen en ondertekenen door een gemachtigde blijft u als aanvrager zelf verantwoordelijk voor het volledig en naar waarheid invullen van dit formulier. De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeen te stemmen en dienen juist te zijn.

Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………

Handtekening: ………………………………………………………………………………………………………………

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………

Handtekening ………………………………………………………………………………………………………………..

Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………

Handtekening ……………………………………………………………………………………………………………….

Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Handtekening ……………………………………………………………………………………………………………….

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten, dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen!

Let op! Heeft u alle bijlagen meegestuurd?

Op basis van de door u gegeven antwoorden en overgelegde bijlagen kan de gemeente aanvullende vragen aan u stellen (artikel 4:5 van de Algemene wet bestuursrecht). Wanneer uw aanvraag na het stellen van aanvullende vragen na de tweede keer niet compleet is, wordt uw aanvraag buiten behandeling gesteld. Lever dus direct zoveel mogelijk van de gevraagde gegevens zo duidelijk mogelijk aan.