Subsidieregeling mobiliteit Zuid-Holland 2017

Subsidieregeling mobiliteit Zuid-Holland 2017

Aanvraagformulier Projectsubsidie Oprichting Buurtbusvereniging

A Algemeen
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel :
Naam organisatie :
Rechtsvorm :
Naam en voorletters contactpersoon :
Functie :
Telefoonnummer :
Mobiel nummer :
Emailadres :
Bezoekadres :
Correspondentieadres :
Postcode en plaats :
Rekeningnummer IBAN :
Tenaamstelling rekening :
Wordt de aanvrager in het kader van : deze aanvraag vertegenwoordigd	🞏 Ja	🞏 Nee
door een gemachtigde? :
Gevraagd subsidiebedrag :
Naam project :
Tijdvak projectperiode :		tot

Het ingevulde aanvraagformulier met bijlagen kunt u toesturen naar:

Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland

210700885-versie juli 2021

t.a.v. Bureau Subsidies Xxxxxxx 00000

0000 XX Xxx Xxxx

🡺

1

B Projectgegevens

Aantal buurtbusprojecten dat wordt uitgevoerd :

Concessiehouder :

C Verplichte bijlagen

1. Projectplan.

Het activiteitenplan omvat een overzicht van de activiteiten waarvoor subsidie wordt gevraagd en de daarmee nagestreefde doelstellingen en vermeldt per activiteit de daarvoor benodigde personele en materiële middelen. Ook beschrijft u hoe u in staat bent een buurtbusproject uit te voeren.

2. Indien reeds aanwezig, een afschrift van de statuten of oprichtingsakte

Deze dient u bij te voegen indien u een privaatrechtelijke rechtspersoon bent, tenzij deze al in bezit is van de provincie.

3. Indien reeds aanwezig, een uittreksel van de Kamer van Koophandel.

4. Indien reeds aanwezig, een overeenkomst met een vervoerder.

5. Machtiging (indien van toepassing, zie onderdeel E).

D Ondertekening

Ondergetekende verklaart:

• Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt;

• Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn;

• Zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe aangewezen zijn en mee te zullen werken aan controles;

• De Subsidieregeling mobiliteit Zuid-Holland 2017 te hebben gelezen;

• Bevoegd te zijn tot het indienen van de subsidieaanvraag.

Meer informatie over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op onze website xxxxx://xxx.xxxx-xxxxxxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/

Plaats :

Datum :

Naam :

Handtekening :

Functie :

Optioneel ondergetekende 2

Plaats :

Datum :

Naam :

Handtekening :

Functie :

Optioneel ondergetekende 3

Plaats :

Datum :

Naam :

Handtekening :

Functie :

E Machtiging

Indien u een andere organisatie of persoon wilt machtigen, dient u onderstaande machtiging in te vullen. Deze dient door beide partijen te worden ondertekend.

Rechtsvorm	:
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel	:
Burgerservicenummer :
(indien de gemachtigde een particulier is)
Naam organisatie	:
Naam en voorletters contactpersoon gemachtigde	:
Telefoonnummer	:
Emailadres	:
Correspondentieadres	:
Postcode en woonplaats	:
Is de gemachtigde ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen?	: 🞏 Ja 🞏 Nee
Rekeningnummer IBAN-nummer	:
Tenaamstelling bank	:
Ondertekening volmachtgever
Naam :
Plaats :
Handtekening :
Ondertekening gemachtigde
Naam :
Plaats :
Handtekening :