Naam regio-organisatie> Looptijd overeenkomst: 1 januari 2022 t/m31 december 2023
Overeenkomst Zilveren Kruis – <Contractpartij II >
Overeenkomst Organisatie & Infrastructuur
<Naam regio-organisatie> |
Looptijd overeenkomst: 1 januari 2022 t/m 31 december 2023 |
pagina 1 van 14
Inhoudsopgave
Definities 5
Hoofdstuk 1 – Prestaties Organisatie & Infrastructuur 5
Artikel 1 Doel van de overeenkomst 5
Artikel 2 Overeengekomen prestaties 5
Artikel 3 Specifieke voorwaarden voor de regio-organisatie 5
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken 6
Artikel 4 Declareren 6
Artikel 5 Tarieven 6
Artikel 6 Uitsluiten dubbele financiering (samenloop) 6
Artikel 7 Financiële verantwoording 7
Artikel 8 Het eigen vermogen van de regio-organisatie 7
Artikel 9 Niet bestede zorgkosten 7
Hoofdstuk 3 - Controle 8
Artikel 10 Fraudeonderzoek 8
Artikel 11 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek 8
Artikel 12 Formele en Materiële controle 8
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 8
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 9
Artikel 14 Gegevensbeheer en –uitwisseling 9
Artikel 15 Privacy algemeen 9
Artikel 16 Overleg 9
Artikel 17 Verplichtingen voor Zilveren Kruis 9
Artikel 18 Informatievoorziening aan de Verzekerde 9
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 9
Artikel 19 Toepasselijk recht 9
Artikel 20 Geschillen 10
Artikel 21 Niet nakoming 10
Artikel 22 Publiciteit 10
Artikel 23 Overdracht van rechten 10
Artikel 24 Aansprakelijk en vrijwaring 10
Artikel 25 Algemene voorwaarden regio-organisatie 11
Artikel 26 Derdenbeslag 11
Hoofdstuk 6 – Duur, einde en wijzigen van de overeenkomst 11
Artikel 27 Wijzigingen in de overeenkomst 11
Artikel 28 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 11
Bijlagen 13
Bijlage 1: Het Regioplan 13
Bijlage 2: O&I tarievenoverzicht 13
Bijlage 3: Afspraken zorgprestaties 13
Artikel 1 Definities 13
Artikel 2 Zorgverlening 13
Artikel 3 Tarieven 14
De ondergetekenden:
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren
• Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311) en volmacht One Underwriting B.V. (8971);
• De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3358);
• Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht (3313);
• FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (3351);
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met Verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
• Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist;
Hierna te noemen: Zilveren Kruis, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Xxxxxxxxxx.
en 2.
DE REGIO-ORGANISATIE:
Volledige naam regio-organisatie + volledig adres (conform KvK):
Naam regio-organisatie :
Vestigingsadres :
Postcode/vestigingsplaats :
AGB-regio-organisatie :
Verder te noemen: de regio-organisatie,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• [Naam regio-organisatie] voldoet aan de eisen voor het zijn van regio-organisatie als bedoeld in het
‘Inkoopbeleid 2022-2023 Organisatie & Infrastructuur’ en beschikt over een regioplan dat de goedkeuring van Zilveren Kruis heeft.
• Zilveren Kruis heeft voor zijn verzekerden een zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat zijn verzekerden (vergoeding van de kosten van) de zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• In deze overeenkomst en de hiermee onlosmakelijk verbonden bijlagen regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding, waarop de toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de NZa van toepassing zijn.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden bijlagen zijn:
• Het Inkoopbeleid 2022-2023 Organisatie & Infrastructuur en aanvullingen zoals gepubliceerd op onze website.
• Het Inkoopbeleid 2022-2023 Huisartsenzorg en aanvullingen zoals gepubliceerd op onze website.
• Bijlage 1: Het Regioplan
• Bijlage 2: O&I tarievenoverzicht
• Bijlage 3: Afspraken zorgprestaties
• Het vigerende uniform declaratieprotocol Zilveren Kruis zoals te vinden op onze website Deze overeenkomst geldt voor:
Tarieven:
Betaaltitel | Tarief | Declaratiecode | |
Organisatie & Infrastructuur Praktijkmanagement | per kwartaal | € | 31175 |
Organisatie & Infrastructuur Wijkmanagement | per kwartaal | € | 11624 |
Organisatie & Infrastructuur Regiomanagement | per kwartaal | € | 11611 |
Organisatie & Infrastructuur Ondersteuning Ketenzorg | per kwartaal | € | 11610 |
Multidisciplinaire zorg DM2 - excl. O&I | per kwartaal | € | 11616 |
Multidisciplinaire zorg COPD – excl. O&I | per kwartaal | € | 11623 |
Multidisciplinaire zorg VRM – excl. O&I | per kwartaal | € | 11617 |
Samenwerking rondom kwetsbare ouderen | per kwartaal | € | 31070 |
Prestatie Kwaliteit spiegelinformatie | per kwartaal | € | 31279 |
Prestatie Kwaliteit accreditatie | per kwartaal | € | 31040 |
Vergoeding POH GGZ
Omschrijving | Tarief | Declaratiecode | |
Vergoeding praktijkondersteuning GGZ (POH-GGZ S1) | per kwartaal | € | 11201 |
Innovatie module POH GGZ (het tarief wat boven het maximum valt ten laste van S3) | per kwartaal | € | 31343 |
ja / nee Consultatie | per kwartaal | € | |
ja / nee e-Health | per kwartaal | € | |
Een specificatie en opbouw van de tarieven staan in Bijlage 2: O&I tarievenoverzicht.
Voor de S3 prestaties gelden vaste tarieven zoals vermeld op de website van Zilveren Kruis en staan de voorwaarden vermeld in het de bijlage van het Inkoopbeleid Huisartsenzorg 2022-2023.
Komen het volgende overeen:
Definities
a) Fraude: Het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
b) Fraudeonderzoek: Een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de verzekerde of de regio-organisatie fraude heeft gepleegd.
c) Onderaannemer: Natuurlijk persoon, rechtspersoon die een overeenkomst met een regio-organisatie is aangegaan ten behoeve van de zorg zoals vermeld in het regioplan.
d) Regioplan: een plan waarin de regio-organisatie op basis van de behoeften van de regio fact based beschrijft waar zij voor staat (missie), welke doelen zij nastreeft (visie) en hoe deze doelen bereikt worden (strategie).
e) Regio-organisatie: De rechtspersoon die deze overeenkomst is aangegaan om Organisatie & Infrastructuur prestaties te leveren en zorg te laten leveren, zoals vermeld in het regioplan aan verzekerden van Zilveren Kruis.
f) Tarieven: De tussen Zilveren Kruis en regio-organisatie overeengekomen prijzen voor prestaties.
Hoofdstuk 1 – Prestaties Organisatie & Infrastructuur
Artikel 1 Doel van de overeenkomst
De regio-organisatie voldoet aan de door Zilveren Kruis gestelde eisen en is toegelaten als regio-organisatie. Hiermee is de regio-organisatie verantwoordelijk voor de O&I, zoals vermeld in het inkoopbeleid, het regioplan en deze overeenkomst. De regio-organisatie organiseert de zorg in samenhang en verbindt de zorg op het niveau van praktijk, wijk en regio.
Artikel 2 Overeengekomen prestaties
Op basis van de te leveren prestaties is het regioplan opgesteld. Het regioplan (Bijlage 1) beschrijft de opbouw van de prestaties die vallen onder de betaaltitels O&I (Bijlage 2). De elementen die hierin in ieder geval worden opgenomen zijn:
• Welke diensten en door wie worden deze verricht
• Afspraken op prestaties en doel
• Doelgroep van de te leveren prestaties
• Looptijden van de prestaties
• Tussentijdse monitoring en evaluatie
• Voorkomen van dubbelfinanciering
• Afspraken met onderaannemers
Artikel 3 Specifieke voorwaarden voor de regio-organisatie
1. De regio-organisatie hanteert objectieve, open en kenbare criteria voor deelname aan de regio- organisatie door onderaannemers. Op verzoek van Xxxxxxxx Kruis verstrekt de regio-organisatie aan Zilveren Kruis inzicht in het proces van contractering van onderaannemers of andere door de regio- organisatie ingeschakelde derden. Doel hiervan is om zekerheid te verkrijgen dat het proces non-
discriminatoir en transparant plaatsvindt aan de hand van objectieve maatstaven of heeft plaatsgevonden en dat de regio-organisatie geen misbruik maakt of heeft gemaakt van haar (eventuele) machtspositie.
2. De regio-organisatie zorgt ervoor dat de bij haar aangesloten zorgaanbieders de vrijheid hebben om zich te onderscheiden op concurrentie-parameters.
3. De regio-organisatie heeft een onafhankelijke beroepsmogelijkheid voor haar aanbieders dan wel afgewezen aanbieders.
4. De regio-organisatie levert in beginsel niet zelf de gecontracteerde zorg maar laat deze zorg leveren.
5. In aanvulling op de artikelen 11 (maatregelen fraudeonderzoek), 13 (maatregelen controle) 21 (niet nakoming) en 23 (Overdracht van rechten) geldt, indien de sanctie leidt tot beëindiging van het contract, het navolgende. De regio-organisatie verplicht zich tot medewerking aan de overdracht van al het benodigde aan de nieuwe regio-organisatie zodat een zo vlot en geruisloos mogelijke overgang naar de nieuwe regio-organisatie mogelijk is.
6. Indien de regio-organisatie na sluiting van het contract haar activiteiten uitbreidt in welke vorm dan ook heeft deze voorgenomen uitbreiding voorafgaande schriftelijke instemming nodig van Zilveren Kruis.
7. De regio-organisatie meldt alle relevante wijzigingen bij Vektis.
8. De regio-organisatie informeert Zilveren Kruis zo spoedig mogelijk als er signalen zijn dat er sprake is van ontoereikende governance, zoals omschreven in de geldende Governancecode Zorg.
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken
Artikel 4 Declareren
Partijen verplichten zich hetgeen is vastgelegd in de zogenoemde uniforme declaratieparagraaf na te leven. De uniforme declaratieparagraaf is te raadplegen via de website van Zilveren Kruis.
Artikel 5 Tarieven
In Bijlage 2 en Bijlage 3 van deze overeenkomst is de opbouw van de financiering inzichtelijk gemaakt. De elementen die hierin in ieder geval worden genoemd:
1. Bedrag per ingeschreven verzekerde of per geïncludeerde verzekerde binnen de chronische zorgprogramma’s;
2. Hoogte van de tarieven per vastgestelde periode;
3. Mogelijkheid van tussentijdse bijstelling;
4. Allocatie van gelden.
Artikel 6 Uitsluiten dubbele financiering (samenloop)
1. Zilveren Kruis wil iedere vorm van dubbele financiering en betaling uitsluiten ten aanzien van de in deze overeenkomst vastgelegde prestaties. Dit houdt in dat de regio-organisatie elke door Zilveren Kruis aan haar dubbel uitbetaalde prestatie, die valt onder de in of bij deze overeenkomst overeengekomen prestaties, aan Zilveren Kruis terugbetaalt. Dat geldt nadrukkelijk ook voor zorg die, voor verzekerden van Zilveren Kruis, separaat door de onderaannemers van de regio-organisatie bij Zilveren Kruis is gedeclareerd en door haar is betaald. Zilveren Kruis is gerechtigd van de regio-organisatie de per verzekerde door haar te veel betaalde ketenzorg terug te vorderen of het door haar te veel betaalde reguliere tarief. Zilveren Kruis is geheel vrij in haar keuze welke terugvordering zij toepast. Daarbij geldt dat deze overeenkomst onder meer financiering uitsluit voor ketenzorg die in de tweede lijn reeds gefinancierd wordt middels een DOT in het A- en B-segment. Xxx geldt het volgende:
• Het recht op vergoeding van het tarief van de keten-DBC vervalt met ingang van het eerstvolgende kwartaal dat de patiënt, na verwijzing, feitelijk door de tweede lijn in behandeling is genomen;
• Het recht op vergoeding van het tarief van de keten-DBC ontstaat vanaf het eerste kwartaal volgend op het moment dat de behandeling in de tweede lijn is geëindigd.
Verder geldt uitsluiting bij:
2. Samenloop van prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening van chronische aandoeningen onderling.
3. Prestaties die vallen onder het bepaalde in artikel 2 van deze overeenkomst en die buiten deze overeenkomst om op andere wijze gefinancierd worden.
4. De regio-organisatie houdt een adequate registratie bij waaruit blijkt vanaf en tot welke datum zorg onder de keten door haar onderaannemers wordt geleverd. Hieruit blijkt duidelijk over welke kwartalen de overeengekomen keten-DBC mag worden gedeclareerd door de regio-organisatie.
5. De regio-organisatie controleert op een adequate wijze de juistheid van declaraties die zijn ingediend door haarzelf en haar onderaannemers.
6. Indien aan de orde verstrekt Zilveren Kruis jaarlijks, ter onderbouwing voor haar terugvordering, aan de regio-organisatie een overzicht van de dubbele declaraties en de door haar te veel uitbetaalde bedragen over het voorafgaande jaar
7. Zilveren Kruis ondersteunt de regio-organisatie in deze rol door waar mogelijk vooraf het declareren niet mogelijk te maken, door blokkering van de verwerking in het declaratiesysteem.
8. Partijen ondersteunen elkaar door knelpunten waar regio-organisaties tegen aanlopen te bespreken waarbij inzichtelijk wordt gemaakt met welke partijen het niet lukt eenduidige afspraken te maken. Gezamenlijk wordt naar een oplossing gezocht.
Artikel 7 Financiële verantwoording
9. De regio-organisatie zendt jaarlijks vóór 1 juni, of op een ander overeengekomen tijdstip, een door een accountant gecontroleerde of geaccordeerde geconsolideerde jaarrekening van het voorafgaande jaar aan Zilveren Kruis toe. Bij de verantwoording van bestede gelden wordt een onderscheid gemaakt in gespecificeerde organisatiekosten en gespecificeerde (zorg)kosten.
10. De jaarrekening wordt opgemaakt conform het Burgerlijk Wetboek Boek 2 titel 9 en de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving en bevat een balans en een winst –en verliesrekening die inzage geeft in de daadwerkelijke (zorg)kosten en opbrengsten van de regio-organisatie.
Artikel 8 Het eigen vermogen van de regio-organisatie
1. De regio-organisatie bouwt met het oog op financiële stabiliteit en mogelijke risico’s in de bedrijfsvoering een eigen vermogen op.
2. De hoogte van de in het eerste lid genoemde eigen vermogen is afhankelijk van de omvang van de regio- organisatie, alsmede de toekomstverwachtingen.
3. Alle reserves zijn terug te vinden op de balans onder het eigen vermogen van de regio-organisatie en zijn gebaseerd op richtlijnen van erkende accountantsorganisaties.
4. Het eigen vermogen wordt geacht gelijk te zijn aan het weerstandsvermogen. Als percentage van de jaaromzet is het eigen vermogen maximaal 15%. Indien wordt vastgesteld dat het eigen vermogen meer bedraagt dan 15% van de gemiddelde jaaromzet vindt terugvordering plaats van het gehele bedrag dat zich boven de grens van 15% bevindt, tenzij partijen schriftelijk anders zijn overeengekomen.
5. Indien lid 4 van toepassing is zal Zilveren Kruis na ontvangst van de jaarrekening afspraken maken met de regio-organisatie.
Artikel 9 Niet bestede zorgkosten
1. De regio-organisatie maakt in de jaarrekening en middels het format ‘bestede gelden ketenzorg’ inzichtelijk aan welke zorg de kosten zijn uitgegeven. Het gaat hier om de afgesproken zorgprestaties. Indien de regio-organisatie een deel van de ontvangen gelden niet heeft besteed aan de afgesproken zorg, dan worden deze gelden volledig terugbetaald aan Zilveren Kruis.
2. Indien dit aan de orde is, wordt een terugbetalingsafspraak met Zilveren Kruis gemaakt. In de termijnen van terugvordering en declaratie dient sprake te zijn van evenredigheid.
Hoofdstuk 3 - Controle
Artikel 10 Fraudeonderzoek
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoekonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de (U)AVG, de Zorgverzekeringswet en de Regeling zorgverzekering in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de regio-organisatie schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de regio-organisatie in de gelegenheid daarop te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de regio-organisatie bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de regio-organisatie.
Artikel 11 Te nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek
1. De regio-organisatie kan bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst (gedeeltelijk) verliezen. Hierbij neemt Zilveren Kruis de proportionaliteit in acht.
2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties.
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties via ZN zoals FIOD-ECD en/of het Openbaar Ministerie;
• tot acht jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de regio-organisatie en of de betrokken onderaannemer
Artikel 12 Formele en Materiële controle
1. Zilveren Kruis voert Formele en Materiële controles uit. De controles worden uitgevoerd met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Rzv en het vigerende Protocol Materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland.
2. Zilveren Kruis streeft ernaar de controles zo snel mogelijk uit te voeren.
3. De regio-organisatie is verplicht haar medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle.
4. Een controle gaat niet verder terug dan 2 kalenderjaren voorafgaand aan het kalenderjaar waarin de controle aan de zorgaanbieder bekend is gemaakt, tenzij op basis van bevindingen van eerdere controles of signalen een verlenging van deze periode gerechtvaardigd is. In dat geval wordt de periode maximaal verlengd tot 5 kalenderjaren. Zodra Zilveren Kruis deze conclusie heeft getrokken, wordt dit zo spoedig mogelijk gemotiveerd medegedeeld aan de betrokken zorgaanbieder/instelling. De declaraties voor de controle worden geselecteerd op behandeldatum en niet op factuurdatum.
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de regio-organisatie of onderaannemer in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel
toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de regio-organisatie en de betrokken onderaannemer.
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 14 Gegevensbeheer en –uitwisseling
1. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
2. De regio-organisatie draagt er zorg voor dat haar administatie in ieder geval bewaard wordt overeenkomstigde de vigerende wet- en regelgeveing.
3. De regio-organisatie verstrekt Zilveren Kruis een overzicht de door hem ingeschakelde onderaannemers inclusief hun AGB-codes. De regio-organisatie geeft mutaties zo snel mogelijk door aan Vektis.
Artikel 15 Privacy algemeen
Gedurende de looptijd van deze overeenkomst staat iedere partij ervoor in, dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke wet- en regelgeving op het gebied van de bescherming van de persoonsgegevens en dat zij, op het eerste verzoek van een andere partij, de andere partij zal informeren over de wijze waarop zij die verplichtingen nakomt. Iedere partij vrijwaart de andere partij tegen de schade die wordt veroorzaakt door het niet nakomen van dergelijke wet- en regelgeving voor zover dit aan de eerste partij is toe te rekenen.
Artikel 16 Overleg
1. Partijen voeren minimaal eenmaal per jaar overleg over de voortgang en de resultaten.
2. Uiterlijk drie maanden voor het verstrijken van de looptijd van deze overeenkomst treden partijen opnieuw met elkaar in overleg over een eventuele nieuwe overeenkomst.
3. In geval van onvoorziene omstandigheden, bijvoorbeeld als de continuïteit van de regio-organisatie of zorgprogramma in gevaar komt, neemt de regio-organisatie direct contact met Zilveren Kruis op.
Artikel 17 Verplichtingen voor Zilveren Kruis
1. Zilveren Kruis zorgt voor een goede bereikbaarheid waarbij de regio-organisatie vragen kan stellen aan Zilveren Kruis onder meer met betrekking tot de uitvoering van de overeenkomst.
2. Zilveren Kruis informeert de regio-organisatie regelmatig over voor de regio-organisatie relevante informatie en ontwikkelingen.
Artikel 18 Informatievoorziening aan de verzekerde
1. De regio-organisatie zorgt dat verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die zij laat leveren, ook ten aanzien van de daarbij behorende prestaties en tarieven - waaronder de eigen bijdragen - en wachttijden.
2. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 19 Toepasselijk recht
Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
Artikel 20 Geschillen
1. Bij een geschil tussen partijen proberen partijen dit eerst samen op te lossen.
2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
3. Geschillen die niet samen kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut of aan de bevoegde rechtbank te Den Haag.
Artikel 21 Niet nakoming
1. Als de regio-organisatie tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis de regio-organisatie in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de regio-organisatie onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de regio-organisatie een redelijke termijn wordt gegund om alsnog haar verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen en zelf in de uitvoering van het overeengekomen te voorzien door inschakeling van derden. Eventuele schade die hieruit voortvloeit komt voor rekening van de regio- organisatie.
4. Indien gedurende de looptijd van de overeenkomst wijzigingen optreden ten aanzien van de UBO (‘s) van zorgaanbieder dan is zorgaanbieder verplicht dit onverwijld mede te delen aan Zilveren Kruis.
5. Zorgaanbieder is verplicht zich te houden aan alle relevante wet- en regelgeving, waaronder maar niet beperkt tot de Sanctiewet 1977.
6. Zilveren Kruis is gerechtigd deze overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang dan wel op een door Zilveren Kruis nader te bepalen datum op te zeggen indien Zilveren Kruis schending van de verplichtingen genoemd in voorgaande leden constateert. Betalingen aan zorgaanbieder kunnen bij voornoemde schending per direct worden opgeschort.
Artikel 22 Publiciteit
1. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
2. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
3. Discussie over het beleid van Zilveren Kruis of van de regio-organisatie wordt in eerste instantie altijd tussen de regio-organisatie en Zilveren Kruis gevoerd.
Artikel 23 Overdracht van rechten
1. De regio-organisatie mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Zilveren Kruis.
2. Als de regio-organisatie buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
Artikel 24 Aansprakelijk en vrijwaring
1. De regio-organisatie sluit een aansprakelijkheidsverzekering af die een dekking biedt tot een bedrag en onder voorwaarden die gebruikelijk zijn voor de regio-organisatie in de zin van de overeenkomst. De regio-organisatie geeft op eerste verzoek aan Zilveren Kruis een kopie van de polis en de voorwaarden van de in dit kader relevante verzekering.
2. Als Zilveren Kruis door een patiënt aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de zorgverlening, zal de regio-organisatie Zilveren Kruis vrijwaren voor schade die de patiënt lijdt als gevolg van een tekortkoming in de nakoming van enige verbintenis die op de regio-organisatie rust.
Artikel 25 Algemene voorwaarden regio-organisatie
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de regio-organisatie maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en regio-organisatie en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en in een addendum zijn opgenomen.
Artikel 26 Derdenbeslag
Indien ten laste van de contractant beslag wordt gelegd onder Zilveren Kruis, dan worden de eventuele hieruit voortvloeiende kosten op de contractant door Zilveren Kruis verhaald. Hierbij dient de contractant rekening te houden dat het minimale bedrag aan administratiekosten 500 euro bedraagt.
Hoofdstuk 6 – Duur, einde en wijzigen van de overeenkomst
Artikel 27 Wijzigingen in de overeenkomst
1. Als wijzigingen in wet- en/of regelgeving aanpassing van de overeenkomst noodzakelijk maken, treden partijen met elkaar in overleg om de betreffende bepalingen in de overeenkomst zoveel mogelijk aan te passen aan de nieuwe wet- en regelgeving, met instandhouding van de overige bepalingen.
2. Wijzigingen in de overeenkomst kunnen uitsluitend worden aangebracht met wederzijds goedvinden en tweezijdig schriftelijk vastgelegd, dan wel voor zover van toepassing digitaal overeengekomen in het zorginkoopportaal.
Artikel 28 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur en eindigt tussentijds:
a. Met wederzijds goedvinden;
b. Door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c. Door opzegging van de overeenkomst door Zilveren Kruis, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de regio-organisatie voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d. Door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e. In geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
f. Als de regio-organisatie en onderaannemer één en dezelfde persoon is en de onderaannemer niet langer in staat is de overeengekomen prestaties volgens de standaard van de beroepsgroep uit te oefenen;
g. Door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, waardoor voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden gevergd;
h. Door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
i. Als Zilveren Kruis en/of de regio-organisatie niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
j. Door opheffing van de rechtspersoon of het samenwerkingsverband die de regio-organisatie exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing.
2. Zilveren Kruis kan de overeenkomst tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a. Als blijkt dat de regio-organisatie gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan alle voorwaarden of de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd;
b. Door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst
c. De regio-organisatie niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van de overeengekomen prestaties zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen,
d. Door surseance van betaling aan één van de partijen, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend;
e. Bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen.
De regio-organisatie en Zilveren Kruis verklaren hierbij kennis genomen te hebben van deze overeenkomst en ermee in te stemmen dat deze overeenkomst de contractuele verhouding tussen partijen beheerst.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De regio-organisatie,
Handtekening
Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Xxxxxxxxxx NAAM Xxxxxxxx Xxxxx
Datum: Datum:
Bijlagen
Bijlage 1: Het Regioplan Bijlage 2: O&I tarievenoverzicht
Bijlage 3: Afspraken zorgprestaties
In deze bijlage worden alleen die artikelen vermeld die aanvullend zijn op de artikelen die reeds zijn opgenomen in de overeenkomst waar deze bijlage deel van uitmaakt dan wel aanvullend op de eerder genummerde bijlagen.
Artikel 1 Definities
a) Geïncludeerde patiënt: patiënt die voldoet aan de inclusiecriteria van een bepaald zorgprogramma Multidisciplinaire (eerstelijns)zorg en die zorg ontvangt binnen dat programma;
b) Multidisciplinaire (eerstelijns)zorg: zorgverlening waarbij regio-organisaties met diverse disciplines in samenwerking met de patiënt in onderlinge samenhang geïntegreerde eerstelijnszorg doen verlenen, waarvan huisartsenzorg een onderdeel is;
c) Zorg: de door partijen gecontracteerde zorg waarop de verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden, Zorgverzekeringswet en/of aanvullende zorgverzekering c.a.;
d) Zorgprestatie: prestaties Multidisciplinaire (eerstelijns) zorg zoals omschreven in de geldende beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) inclusief overige prestaties die volgens de NZa- beleidsregels kunnen worden overeengekomen tussen zorgverzekeraar en regio-organisatie.
Artikel 2 Zorgverlening
1. De regio-organisatie laat multidisciplinaire (eerstelijns)zorg leveren aan geïncludeerde patiënten en overige zorgprestaties conform de vigerende beleidsregels van de NZa en het Inkoopbeleid Organisatie en Infrastructuur 2022-2023.
2. De regio-organisatie laat zorgprestaties aan (geïncludeerde) patiënten leveren voor zover zij daar redelijkerwijs op zijn aangewezen. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. In het Inkoopbeleid Organisatie en Infrastructuur 2022-2023 staan de voorwaarden voor de inclusie en exclusie.
3. De regio-organisatie zorgt ervoor dat de zorgprestaties enkel aan patiënten worden geleverd die staan ingeschreven op naam (ION) van een huisarts die onderaannemer is van de regio-organisatie.
4. Voor zover van toepassing omvatten de gecontracteerde zorgprestaties de zorgonderdelen zoals beschreven binnen de kaders van de meest recente zorgstandaarden.
5. De regio-organisatie draagt er zorg voor dat zij voldoende onderaannemers contracteert zodat zij alle zorgonderdelen van de gecontracteerde zorgprestaties tijdig kan laten leveren aan patiënten en in hun nabijheid.
6. De regio-organisatie draagt zorg voor de levering van goede zorg. Onder goede zorg wordt conform de Wkkgz verstaan: Zorg van goede kwaliteit en van een goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. Het voorgaande laat onverlet dat bilateraal aanvullende afspraken gemaakt kunnen worden.
7. De regio-organisatie stelt een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus op.
8. Jaarlijks stuurt de regio-organisatie het kwaliteitsjaarverslag toe waarin onder andere de voortgang op de verbeterpunten zijn opgenomen.
9. De regio-organisatie verbindt de door haar ingeschakelde onderaannemers contractueel om de zorgonderdelen waarvoor zij zijn gecontracteerd uit te voeren met inachtneming van het bepaalde in deze algemene bepalingen. De regio-organisatie treedt niet in de verantwoordelijkheid van de onderaannemer die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard.
10. De regio-organisatie draagt er zorg voor dat de onderaannemers patiënten voor zorgonderdelen die binnen het bereik van de bilaterale overeenkomst vallen uitsluitend doorverwijzen naar andere bij de regio- organisatie aangesloten onderaannemers. Hiervan kan uitsluitend afgeweken worden indien de patiënt op voorhand expliciet aangeeft gebruik te willen maken van een zorgaanbieder die geen onderdeel uitmaakt van de onderaannemers als in deze overeenkomst bedoeld. In voorkomend geval zal de regio-organisatie voorafgaand aan de doorverwijzing de patiënt erop attenderen dat hier voor hem financiële gevolgen aan verbonden kunnen zijn, afhankelijk de soort modelpolis die de patiënt op dat moment heeft.
11. De regio-organisatie neemt in het contract met haar onderaannemers in ieder geval op dat zij de zorg die zij als onderdeel van de zorgprestaties in gevolge onderhavige overeenkomst verlenen niet buiten de regio-organisatie om bij Zilveren Kruis of de patiënt in rekening mogen brengen.
Artikel 3 Tarieven
1. De regio-organisatie declareert voor de zorgprestatie per kwartaal voor een patiënt die zorg in dat kwartaal (peildatum is eerste van het kwartaal) ontvangt en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. Deze patiënt is verzekerd bij Zilveren Kruis en is ingeschreven op naam van een bij de regio-organisatie gecontracteerde huisarts.
2. Zilveren Kruis honoreert de regio-organisatie voor de aan de verzekerden van Zilveren Kruis verleende zorg en/of organisatie van zorg, conform het in deze overeenkomst vastgelegde tarief en de daaraan gekoppelde voorwaarden zoals vermeld in de vigerende NZa tariefbeschikking, tenzij in de bij deze overeenkomst behorende bijlage expliciet anders is bepaald. Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart de regio-organisatie - indien zij prestaties zoals genoemd in voormelde tariefbeschikking declareert - te voldoen aan de voorwaarden die aan deze prestaties zijn gesteld.