AANSLUITINGSDOCUMENT
GROEPSVERZEKERING (MET KEUZE)
AANSLUITINGSDOCUMENT
Naam Werkgever:
Groepsnummer BCVR:
Te vervolledigen door het personeelslid (in hoofdletters a.u.b.)
Naam:
(meisjesnaam voor de vrouwen)
/ / |
Voornaam:
Straat:
Nr./Bus:
Postcode/Gemeente:
Geslacht:
Sociaal statuut:
Officiële taal:
Burgerlijke Staat
Alleenstaand Gehuwd sinds:
Wettelijk samenwonend sinds: Feitelijk samenwonend sinds: Feitelijk gescheiden sinds:
M
/ / |
/ / |
/ / |
/ / |
/ / |
/ / |
/ / |
Loontrekkende Nederlands
V
Zelfstandige Frans
Geboortedatum: Rijksregisternummer: E-mail adres:
Gezinssamenstelling
Partner
Gescheiden van tafel en bed sinds: Wettelijk gescheiden sinds: Weduwnaar/Weduwe sinds:
Naam (meisjesnaam voor de vrouwen) | Voornaam | Geboortedatum | Geslacht | Kinderbijslag en/of ten laste |
M
V
Ja
Neen
/ /
Kind(eren)
Naam | Voornaam | Geboortedatum | Sexe | Kinderbijslag en/of ten laste |
• Het personeelslid verklaart zich akkoord met de bepalingen van het groepsverzekeringsreglement dat door de Werkgever ten gunste van zijn personeelslid werd ingevoerd.
• De begunstigden, in geval van overlijden van het personeelslid, zijn de personen aangeduid in het groepsverzekeringsreglement. Indien u de clausule met de aanduiding van de begunstigden wenst te wijzigen, gelieve het voorziene document “Wijziging van begunstigden” in te vullen en bij onderhavig document bij te voegen.
/ /
M
V
Ja
Neen
M
V
Ja
Neen
/ /
M
V
Ja
Neen
/ /
M
V
Ja
Neen
/ /
M
V
Ja
Neen
/ /
• De verzekeringscontracten zullen worden opgemaakt op grond van onderhavige aansluitingsaanvraag en van de bepalingen van het groeps- verzekeringsreglement.
• De verzekeraar behoudt zich het recht voor om de aansluiting afhankelijk te maken van het resultaat van medische formaliteiten. De beoordeling van dat resultaat komt de verzekeraar toe.
2 Allianz Groepsverzekering (met keuze) Aansluitingsdocument
Keuze van de waarborgen
Enkel de waarborgen aanvullen, waarvoor er keuzemogelijkheid is in toe- passing van het groepsverzekeringsreglement. Indien er voor een waarborg die voorzien is in het reglement geen of een ongeldige keuze wordt gemaakt, zal de standaardkeuze zoals bepaald in het reglement toegepast worden.
Waarborg « Kapitaal overlijden »
Standaardkeuze (De standaardkeuze wordt omschreven in het reglement.)
Vrije keuze: maal de jaarlijkse refertebezoldiging (cfr. reglement)
Ik wens geen waarborg « Kapitaal overlijden »
Waarborg « Kapitaal overlijden door ongeval »
Standaardkeuze (De standaardkeuze wordt omschreven in het reglement.)
Vrije keuze: maal het gewaarborgd kapitaal overlijden
Waarborg « Arbeidsongeschiktheid »
Standaardkeuze (De standaardkeuze wordt omschreven in het reglement.)
Ik wens geen waarborg « Arbeidsongeschiktheid » Vrije keuze:
0% B1 + 60% B2 (en 60% B3 bij arbeidsongeval3) 5% B1 + 65% B2 (en 65% B3 bij arbeidsongeval3) 15% B1 + 75% B2 (en 75% B3 bij arbeidsongeval3) 20% B1 + 80% B2 (en 80% B3 bij arbeidsongeval3) B1 = de refertebezoldiging begrensd tot de Z.I.V.-loongrens1
B2 = de schijf van de refertebezoldiging boven de Z.I.V.-loongrens B3 = de schijf van de refertebezoldiging boven de A.O.-loongrens2 1Z.I.V. : Ziekte- en Invalideteitsverzekering
2A.O.: Arbeidsongevallen
3Arbeidsongeval: indien voorzien in het reglement
Bescherming van de persoonsgegevens
Allianz Benelux zamelt persoonsgegevens in om verzekeringsovereenkom- sten op te maken, te beheren en uit te voeren. Wij gebruiken deze gegevens in het raam van de commerciële relatie met onze klanten en partners, om de evolutie van de portefeuille op te volgen en misbruiken en verzekerings- fraude te voorkomen. De persoonsgegevens worden verwerkt in overeen- stemming met de wetgeving op de bescherming van persoonsgegevens
en de wetgeving die geldt voor verzekeringen. Zij worden gedeeld met de personeelsleden en de partners (herverzekeraars, experts, andere vennoot- schappen van de groep Allianz, ...) die de gegevens absoluut nodig hebben voor hun functie en hun taak, en ook met de nationale en internationale overheden. Bij een overdracht van gegevens en ongeacht de plaats waar zij zich bevinden, passen wij de verplichte beschermingsregels toe die de overheden hebben goedgekeurd. Uw gegevens worden bewaard zolang
zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen. Door de medische gegevens te verstrekken voor het beheer van uw contract of uw schadegeval en door deze vragenlijst te ondertekenen, stemt u uitdrukkelijk in met de verwerking van deze gegevens bij het beheer van uw contract of uw schadegeval.
U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze even- tueel te laten verbeteren of vernietigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identi- teitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux NV, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbe- schermingsautoriteit, Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of www.privacycom- xxxxxxx.xx. Voor meer uitleg over ons gegevensbeschermingsbeleid kan u terecht op onze website xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
/ /
Opgemaakt te op
De rente wordt geïndexeerd met
0% 1% 3%
Naam, voornaam en handtekening personeelslid
Te vervolledigen door de Werkgever
/
/
/
/
Ja
Neen
Datum van indiensttreding:
Datum van aansluiting:
Proefperiode:
/ / |
Indien ja, einddatum:
Werkelijke maandelijkse refertebezoldiging: euro Tewerkstellingspercentage: %
Personeelscategorie:
Stamnummer:
De Werkgever bevestigt dat het personeelslid effectief aan het werk is op de datum van onderhavige aansluitingsaanvraag. Hij bevestigt eveneens de juistheid van de gegevens betreffende de familiale toestand en het vol- ledige adres van het personeelslid.
Naam, voornaam en handtekening werkgever
Gelieve het document volledig ingevuld en ondertekend terug te sturen naar Allianz Benelux NV
Employee Servicing, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx
E-mail: XxxxxxxxXxxxxxxxx@xxxxxxx.xx en zelf een kopie te bewaren.
Allianz Benelux NV – Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Tel.: x00 0 000.00.00 – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX – BTW: BE 0403.258.197 – RPR Brussel – xxx.xxxxxxx.xx – Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) onder codenummer 0403.258.197 om alle takken "Leven" en "niet-Leven" te beoefenen – NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx – V843 – 200101